2016年死胎42例總結

康立

[摘要]目的：分析死胎的相關病因，尋找臨床處理方案。方法：回顧性分析2016年1月至2016年12月本院所有的妊娠14周以上的死胎病例資料。結果：2016年分娩總量6735例，其中死胎42例，占比0.62%，其中17例無明確死因，在明確病因的死胎病例中，胎盤臍帶因素占5 6.00%，母體合并癥為致命死因者占28.00%，胎兒發育異常者占16.00%。結論：胎盤臍帶因素為死胎的主要原因，應重視孕期產檢和孕期宣教，力爭及早的發現母胎的危險，避免死胎的結局。

[關鍵詞]死胎，高危因素，妊娠并發癥

死胎是指胎兒娩出前死亡，在臨床工作中時常不期而遇。面對死胎患者，我們要做的不僅僅是清除胚胎產物，更多的是去努力向患者揭示死胎病因。但是臨床中，很多死胎的病因并不清楚，本文作者通過總結本院2016年死胎患者各方資料，評估死胎原因，并力求在產檢中尋找降低死胎率的方法。

1基本資料統計

2016年分娩總量6735例，其中死胎42例，占比0.62%，妊娠不足28周的流產兒14例，占1/3，28周后的有生機兒28例，占2/3，妊娠37周前的14例，妊娠滿37周以上的14例。

關于孕婦資料的統計，42例死胎患者中，最大44歲，最小25歲，平均年齡（30.98±4.60）歲；出生地本地18例，外省市24例；長期居住地本地城區15例，郊區縣27例；初產婦28例，經產婦14例，第三胎及以上4例；孕前BMI正常者26例，偏瘦者2例，偏胖者14例；孕期增重10～15公斤者16例，少于10公斤者10例，多于15公斤者16例；自然受孕者40例，輔助受孕技術受孕2例。

關于孕檢統計，定期孕檢者25例，其余患者均未接受系統產檢或產檢不定期。所有患者中，NT正常者11例，異常者0例，其余未測；唐氏篩查低風險21例，高風險1例，其余未測；系統彩超未見異常24例，有胎兒發育異常的發現3例，其余未測；甲功正常18例，異常4例，其余未測；TORCH檢查異常者5例，其余未測；糖耐量或空腹血糖異常6例，正常17例，其余未測；孕期順利者21例，有陰道流血、腹痛等異常癥狀者21例，其中胎動異常者13例。

關于化驗檢查統計，抗堿血紅蛋白小于2.5者40例，大于2.5者2例，臨床考慮為胎母輸血綜合癥；AFP小于290者36例，大于290者6例，結合臨床，考慮為胎兒發育異常；生化檢查正常者39例，異常者3例，均為肝臟功能異常；超聲提示胎兒明顯發育異?；蛐螒B異常者6例，其中4例超聲提示有胎兒水腫，均表現為胸腹腔積液。

產時資料統計：自然臨產12例，利凡諾引產24例，其他方式引產3例，剖宮產3例；羊水性質清者16例，污染者11例，血性15例；羊水量正常者32例，羊水少10例；適于胎齡兒40例，小于胎齡兒1例，大于胎齡兒1例；臍帶扭轉超過20周者13例，臍帶纏繞5例，胎盤形狀異常者4例，早剝者4例，尸檢結果顯示臍帶出血或血栓3例。

死因統計，能明確病因者25例，其中臍帶異常14例，全部為妊娠28周以上，占已知病因的56.00%，胎兒自身發育異常4例，占16.00%，母體并發癥引起的致命病因7例，占28.00%；其余17例，尚無法判斷明確病因，多數為妊娠不足28周，資料不完整。

2討論

2.1關于死因分析

對于所有的死胎患者而言，明確胎兒的死因是一個無法回避的問題。常見的死胎病因主要集中在三個方面：母體因素、胎兒因素以及母胎介質的因素。

2.1.1母體并發癥 主要為各種妊娠的合并癥和并發癥，如妊娠高血壓、妊娠合并心功能不全、妊娠合并甲亢或甲減、妊娠合并糖尿病、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠期膽汁淤積綜合征、羊水過少等，多數因素涵蓋在孕期常規產檢過程中。對于不能定期產檢的患者，篩查高危因素以明確診斷就變得極其困難，錯過較早的治療時機；另外，本院地處市郊，患者群是經濟欠發達群體，產檢意識薄弱，對于妊娠并發癥和合并癥的系統治療和監測缺乏足夠的重視，且市區兩級的婦幼保健機構的產檢轉接制度也使一些孕婦忽略了早中期的產檢，本研究資料中妊娠期糖尿病共9例，其中2例為空腹血糖超過9mmol/L的PGDM，雖然未能明確其是否為死亡的直接原因，但妊娠期糖代謝異常對胎兒形成的代謝損傷和耐受力下降必將成為缺氧導致死胎的病理基礎。

2.1.2胎兒因素 是指胎兒自身發育異常，包括全身性疾病，如：染色體疾病、代謝性疾病、免疫性疾病等，也包括局部器官發育異常，如嚴重的心臟發育畸形、腎臟積水、腦積水等，這類因素是外界因素無法控制的，但可以通過詳盡的產檢得到較早的篩查。本文數據中有6例患者AFP明顯增高，其中4例合并超聲監測下胎兒形態學異常，在發現胎兒異常之后的產前診斷咨詢中，已經預見到了可能出現的胎兒不良預后甚至死胎，并且做了遺傳學檢查的計劃和宣教。但是，上述數據中的檢查項目，僅僅為實驗室水平的項目提示有此可能，多數患者及家屬對已經提示胎兒發育異常者的胎兒產后尸檢并無興趣，所以多數死胎并未經過羊水穿刺及尸檢，不能明確具體的畸形種類及原因，亦無法明確胎兒發育異常與死胎的關系。

2.1.3母胎介質因素 主要是指胎盤、臍帶的形態和功能異常，主要包括胎盤早剝、胎盤梗死、臍帶扭轉、臍帶纏繞、臍帶血腫、血栓等，但是基于目前的產檢策略，此項內容的排查比較困難，往往是產后診斷。此類因素導致的死胎，其病理改變集中在胎兒供血供氧障礙上，因為胎盤和臍帶是胎兒從母體獲取足夠能量和養分的唯一途徑，它的梗阻和狹窄會嚴重影響胎兒的供氧，進而引起胎兒生長發育受限，全身多臟器缺血缺氧性改變。胎兒在面對此類缺血缺氧性應激反應的時候，通常的表現是胎動異常，本文數據中共有13例患者確診死胎之前有胎動異常病史，1例胎動頻繁，其余12例均為胎動減少或消失，提示產檢宣教中，胎動宣教的重要性。

所有的關于胎兒死因的分析，都可以基于上述三個方面而開展。

2.2關于明確死因的檢測

臨床工作中，為明確死胎死因，尋找確鑿證據，同時指導臨床處理，需要完善相關的輔助檢查，除了孕檢常規檢查的甲狀腺功能、糖耐量、血壓、尿蛋白等基本項目之外，母體因素重點關注生化免疫指標（如糖化血紅蛋白、抗堿血紅蛋白等）和微生物檢測指標（如支原體、衣原體、各種病毒及細菌培養等），充分了解患者的循環系統、代謝系統、免疫系統的狀態，對評價母體危險因素做全面評估。對于胎兒因素的檢測，一部分來源于染色體的遺傳學檢測，通過全面篩查高危因素，必要的羊水穿刺、NIPT等檢測來完成；另一部分是主要依賴超聲的形態學檢查，此兩類檢測應建議所有死胎的患者都接納，以獲得更多的死胎數據資料，做好下次受孕的遺傳指導工作。對于母胎介質因素的檢測，到目前為止，沒有合適的檢測方法和評估指標，最重要的臨床指示指標，莫過于產婦的胎動情況和自覺癥狀，這些就又回到了產檢宣教和評估中。關于死胎病因的明確，應該結合臨床孕期癥狀、體征、實驗室檢查指標、分娩期重要的信息描述以及胎兒胎盤的病理學檢測來綜合完成，其中后三項是決定性指標。

2.3關于孕檢的注意事項

首先，應全面篩查妊娠的不良因素，如體質量過高、過輕、年齡過大、過小、不良孕產史、經產婦、未系統產檢、無妊娠宣教、外來人口、低收入水平、輔助受孕原因等。其次，孕檢過程中，應系統做好胎兒異常的篩查策略，如NT的應用，唐氏篩查、NIPT及羊水穿刺的篩查策略，有針對性的2級和3級彩超的應用，病原微生物的檢查，如支原體、衣原體、細菌、TORCH、微小病毒B19等，并且做好記錄和統計工作。再次，警惕重要的化驗指標的變化，尤其是生化指標的變化。最后，貫穿孕檢始終的應是孕期的教育，根據患者的個人情況，明確孕期的高危因素可能引起的不良影響，從而做針對性的自我監測的指導，對盡早的發現死胎可能提供第一時間的提示，對于降低胎兒不良預后作用巨大。