重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性缺血性腦卒中臨床療效與安全性分析

李光寧，利偉江，李金彩，陳偉英

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院神經內科，廣東廣州510800）

·臨床研究·

重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性缺血性腦卒中臨床療效與安全性分析

李光寧，利偉江，李金彩，陳偉英

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院神經內科，廣東廣州510800）

目的探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）治療急性缺血性腦卒中(AIS)的療效和安全性。方法選擇2016年醫(yī)院收治的30例AIS患者給予rt－AP治療，評價其臨床療效及安全性。結果溶栓后6 h，AIS患者美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分由溶栓前的（21.32±2.64）分下降至（15.87±3.25）分；溶栓后24 h，NIHSS評分下降至（11.14±3.12）分；溶栓后7 d，NIHSS評分進一步下降至（6.45±4.35）分，下降均明顯(P＜0.05)。治療前、溶栓后6 h、溶栓后24 h、溶栓后7 d的患者NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)病4.5 h時，96.67%（29/30）的AIS患者神經功能基本恢復，均可生活自理。結論在4.5 h的治療時間窗內，重組組織型纖溶酶原激活劑治療AIS，安全有效，值得臨床推廣。

急性缺血性腦卒中；阿替普酶；靜脈溶栓；療效

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱急性腦梗死，是臨床常見的腦血管疾病，也是最常見的卒中類型，多發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)多為眩暈、頭痛、語言障礙或肢體運動障礙等，特點為起病急、進展快，故強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)[1－2]。研究顯示，治療AIS最有效的藥物是在超早期內（治療時間窗＜4.5 h）給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA）靜脈溶栓，能明顯改善其預后[3]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，我院早期確診為AIS的患者越來越多，多采用rt－PA進行靜脈溶栓治療。rt－PA治療AIS患者的有效性及安全性受到廣大醫(yī)療工作者及患者的重視。我院對30例被診斷為AIS的患者在超早期內給予rt－PA靜脈溶栓，并分別對其治療前，溶栓后6 h，24 h，7 d進行美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分[4]，評估其療效，并評價其治療安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[5]：缺血性卒中導致的神經功能缺損，病情嚴重；癥狀持續(xù)短于4.5 h；年齡18～80歲；經頭部CT檢查排除顱內出血，且無早期大面積梗死的影像學表現(xiàn)，梗死灶面積小于一側大腦半球的1/3；NIHSS評分15～25分；患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準[5]：近3個月有重大顱外傷史或卒中史；可疑蛛網膜下腔出血；靜脈溶栓相關禁忌證；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；既往有顱內出血；顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；近期內有顱內或椎管內手術；血壓升高，收縮壓(SBP)≥180 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或舒張壓(DBP)≥100mmHg；活動性出血；急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況；48 h內接受過肝素治療[活化部分凝血活酶時間(APTT)超出正常范圍上限]；已口服抗凝藥者國際標準化比值(INR)＞1.7或凝血酶原時間(PT)大于15 s；目前正在使用抗凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常，如APTT，INR，血小板(PLT)、蛇靜脈酶凝結時間(ECT)；凝血酶時間(TT)或恰當?shù)蘑鷄因子活性測定等；血糖＜2.7mmol/L。

病例選擇：選取2016年在我院接受靜脈溶栓的AIS患者30例，年齡48～70歲，平均52.24歲；男16例，女14例；既往有高血壓史13例，糖尿病史9例，吸煙史15例。

1.2 方法

常規(guī)給予AIS患者抗血小板聚集、控制血壓、穩(wěn)定斑塊、控制血糖等藥物治療措施。注射用阿替普酶(rt－PA，商品名愛通立，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH＆Co.KG，進口藥品注冊證號S20110052，批號為604986，規(guī)格為每支50mg）的用法用量為：0.9mg/kg(最大劑量不超過90 mg)，靜脈滴注。其中10%的rt－PA溶解于約10m L的0.9%氯化鈉注射液中靜脈注射，于1min內完成；其余90%的rt－PA溶解于100m L的0.9%氯化鈉注射液中，緩慢靜脈滴注，持續(xù)1 h。將患者收入卒中單元進行監(jiān)護，在用藥期間及用藥24 h內嚴密監(jiān)測患者血壓，檢查神經功能是否發(fā)生變化，查看并詢問患者是否有嚴重頭痛、惡心、嘔吐、神經癥狀體征惡化等癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，應及時停用rt－PA靜脈溶栓并行腦CT檢查，相應給予降壓及降低顱內水腫的藥物。溶栓24 h后，先復查頭顱CT或MRI，排除腦出血后，再給予抗血小板聚集或抗凝藥物。

1.3 指標觀察與療效判定標準

根據(jù)患者的神經癥狀體征進行NIHSS評分，比較治療前及溶栓后6 h，24 h，7 d的NIHSS評分。同時，監(jiān)測患者是否出現(xiàn)藥品不良反應，如腦、牙齦、尿道、皮膚等出血，皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣、血管源性水腫等過敏反應，以及體溫升高、血壓下降等。

以NIHSS評分為療效評價標準，評分在0～42分，分值越低，則表示神經功能缺損越輕微，相反則表示神經功能缺損越嚴重。顯效：臨床癥狀緩解或總體消失，血清酶檢查處于正常值，患者自理能力恢復；有效：臨床癥狀雖未消失但總體可控制，血清酶檢查也處于正常水平，患者恢復一定程度的自理能力；無效：癥狀無明顯改善，甚至失控，病情加重[6]。總有效＝顯效＋有效。

2 結果

2.1 NIHSS評分情況

結果見表1。

表1 30例患者治療后NIHSS評分情況(分，n＝30)

表1 30例患者治療后NIHSS評分情況(分，n＝30)

注：與上一時間點比較， P＜0.05。

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2.2 臨床療效

發(fā)病4.5 h內，顯效18例（60.00%），有效11例（36.67%），無效1例（3.33%），總有效率為96.67%（29/30）。治療后，患者的神經功能基本恢復，均可生活自理。

2.3 不良反應

30例AIS患者治療后行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)，3例少量腦出血，后復查腦CT均提示可吸收；1例尿常規(guī)提示紅細胞稍高；3例牙齦少量出血。未發(fā)現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣、血管源性水腫等過敏反應，以及體溫升高、血壓下降等藥品不良反應。患者血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。

3 討論

本研究結果顯示，患者在治療時間窗4.5 h內使用rt－PA進行靜脈溶栓的臨床療效明顯，顯著降低患者NIHSS評分，減少或減輕患者的神經功能損傷。據(jù)研究，降低AIS致死率和致殘率的關鍵在于早期診斷及早期給予抗血小板聚集治療、卒中單元、靜脈溶栓治療等干預措施[7－8]。為縮短AIS患者發(fā)病至接受早期干預措施的時間，應積極開展針對大眾的科普知識宣傳，普及AIS的常見臨床癥狀，提醒出現(xiàn)癥狀的患者及時就診；對護士進行正確識別AIS的相關培訓，做到準確、快速分診；對臨床醫(yī)生進行AIS規(guī)范化診治培訓。加強全民AIS早診早治的意識，提高在治療時間窗內患者的靜脈溶栓使用率，降低AIS患者致死率及致殘率[9－10]。

AIS患者由于顱內血管堵塞引發(fā)栓塞部位的腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，缺血區(qū)域的一部分腦細胞可發(fā)生不可逆性壞死，另一部分發(fā)生可逆性腦缺血損傷，形成半暗帶。rt－PA是一種纖維蛋白相對特異性的溶栓性藥物，與纖維蛋白結合后，誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，使纖維蛋白降解，血塊溶解，繼而使腦梗死的區(qū)域恢復血液灌注，半暗帶血流得以迅速恢復，部分可逆性缺血損傷的腦細胞能及時得到挽救，促進可逆性好轉，進而改善該區(qū)域的腦組織功能，減少神經功能的損害[11－12]。

靜脈使用rt－PA可導致患者循環(huán)中的纖維蛋白在4 h內減少至60%左右，一般24 h后可恢復至80%以上；4 h后纖溶酶原和α2抗纖溶酶分別減少至20%和35%左右，24 h后可恢復至80%以上。故出血是rt－PA最常見的藥品不良反應，患者在靜脈使用該藥的24 h內均不可使用阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷等抗血小板聚集藥物及肝素等抗凝藥物，避免出血風險[13－16]。本研究中有7例患者發(fā)生出血不良反應，包括腦出血、牙齦出血、泌尿道的出血等，發(fā)生率為23.33%(7/30)，程度較輕，未對患者造成嚴重傷害。

綜上所述，AIS患者早期使用rt－PA靜脈溶栓，臨床療效較高，相對安全，可顯著改善預后，值得臨床推廣。

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C linical Effect and Safety of Rt－PA for Treating Acute Ischem ic Stroke

Li Guangning,Li Weijiang,Li Jincai,Chen Weiying
(Huadu District People′s Hospital of Guangzhou,Guangzhou,Guangdong,China 510800)

Ob jective To analysis the effect and safety of rt－PA on acute ischemic stroke.M ethods Totally 30 patients with acute ischemic stroke(AIS)in 2016 in our hospital were treated with rt－PA,the effect and safety were evaluated.Results After 6 h of thrombolytic treatment,the NIHSS decreased obviously from(21.32±2.64)points before treatment to(15.87±3.25)points,after 24 h,7d of thrombolytic treatment,the NIHSS scores were significant decreased to(11.14±3.12)points,(6.45±4.35)points.The difference of NIHSS scores in before treatment,after 6 h,24 h,7 d of thrombolytic treatment were statistically significant(P＜0.05).At 4.5 h of seizure of disease,96.67%(29/30)AIS patients′neurological functions were basically recovered,and they culd take care of themselves.Conclusion In the treatment window of 4.5 h,it is effective and safe to use rt－PA for treating AIS,which is worthy of clinical promotion.

acute ischemic stroke;Alteplase;intravenous thrombolysis;clinical efficacy

R969.4；R972＋.9

A

1006－4931(2017)09－0035－03

2017－01－15；

2017－02－07)

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.09.011

李光寧，男，主任醫(yī)師，研究方向為神經內科，(電話)020－62935280（電子信箱）lgn621568＠163.com。