內鏡雙乳暈同側腋窩徑路甲狀腺手術效果觀察

潘春雷

解放軍155中心醫院 開封 475000

內鏡雙乳暈同側腋窩徑路甲狀腺手術效果觀察

潘春雷

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目的 觀察內鏡雙乳暈同側腋窩徑路(BBIAA)甲狀腺手術的效果。方法 隨機將76例接受內鏡甲狀腺手術的甲狀腺疾病患者分為2組，每組38例。對照組經腋窩單孔徑路(TASPET)施術，觀察組經BBIAA施術。比較2組手術指標及術后并發癥發生情況。結果 觀察組手術時間、分離皮瓣面積、出血量、術后C-反應蛋白(CRP)等指標均明顯優于對照組，術后并發癥少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 經BBIAA實施內鏡甲狀腺手術，患者痛苦輕、并發癥少、安全性高、美容效果理想。

雙乳暈同側腋窩徑路；內鏡手術；甲狀腺疾病

甲狀腺疾病多見于中青年女性，開放手術在患者頸部形成瘢痕，不利于美觀[1]。隨著內鏡技術的進步，內鏡甲狀腺手術逐漸在臨床開展。內鏡甲狀腺手術入路主要有雙乳暈同側腋窩徑路(BBIAA)與腋窩單孔徑路(TASPET)兩種[2]。2014-01—2016-01間，我們對76例接受內鏡甲狀腺手術的甲狀腺疾病患者，分別采用TASPET和BBIAA施術，現比較兩種手術入路的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者入選標準：(1)彩超檢查提示甲狀腺腫塊直徑<6 cm。(2)無手術禁忌證，均擇期行手術。(3)病理學檢查確診為良性病變。排除：(1)伴有心、肺、肝、腎等器官功能障礙。(2)甲狀腺功能亢進癥。(3)有頸部手術史或放療史。(4)病理診斷為甲狀腺惡性病變。隨機將患者分為2組，每組38例。觀察組：男10例，女28例；年齡23～58歲，平均39.6歲。甲狀腺腺瘤23例，結節性甲狀腺腫15例。對照組：男11例，女27例；年齡22～57歲，平均40.3歲。甲狀腺腺瘤24例，結節性甲狀腺腫14例。患者均簽署治療知情同意書，2組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組應用BBIAA：取仰臥位，墊高頸肩部，氣管插管全麻。于患者頭部上方放置監視器。標記兩側鎖骨及腫瘤位置，確定手術操作范圍。于前胸皮下注射1∶500的腎上腺素生理鹽水溶液10 mL。患側乳暈上緣做10 mm切口，分離棒沿兩側鎖骨方向實施分離，放置trocar，建立6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的二氧化碳氣壓(CO2)，放置內鏡。在患側腋窩及對側乳暈上分別做10 mm 、5 mm切口，置入trocar。分離皮下疏松結締組織，顯露兩側胸鎖乳突肌。切開頸白線與甲狀腺被膜，緊靠甲狀腺被膜游離出甲狀腺腺體。確認喉返神經、甲狀旁腺、下極及上極血管。部分切除者，可將甲狀腺向前、內提拉，將腫瘤及周圍少許正常腺體切除。若腺葉切除，需離斷甲狀腺峽部，游離出甲狀腺腺體，翻轉甲狀腺，離斷懸韌帶。顯露和處理上、下極血管，包膜內將甲狀腺腺葉切除。縫合頸白線，放置引流管，縫合切口。對照組應用 TASPET： 患者仰臥，全麻，懸吊患肢于麻醉架，顯露腋窩。標記腫瘤，確定手術范圍。切開患側腋窩，自皮下分離至胸壁肌肉。放置手術器械，建立8 mm Hg CO2氣壓，放置內鏡。分離皮下組織，顯露患側胸鎖乳頭肌，將頸前肌分開，顯露甲狀腺。其余方法同觀察組。

1.3 評價指標 比較：(1)2組手術時間、分離皮瓣面積、出血量、術后C-反應蛋白(CRP)等。(2)術后并發癥(甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷、局部皮膚青紫及胸部束迫感)。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組手術時間、分離皮瓣面積、出血量、術后CRP等指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組圍術期情況對比

2.2 并發癥 觀察組發生1例(2.6%)暫時性甲狀旁腺損傷；對照組發生8例并發癥(21.1%)，其中3例暫時性甲狀旁腺損傷、2例喉返神經損傷、3例局部皮膚青紫。差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，臨床上有多種內鏡下甲狀腺手術徑路，如單、雙側腋窩乳暈徑路、耳后腋窩徑路、經腋窩單孔徑路等[3]。上述徑路各有優勢及不足。其中雙乳暈徑路因其操作難度較低、術野開闊、便于處理雙側病變及恢復快等優勢而廣泛應用于臨床。但該術式易殘留瘢痕，而影響美觀。

BBIAA由雙乳暈徑路發展而來，其將小切口自胸壁移至腋窩處，愈合后腋窩皺折將切口瘢痕掩蓋而獲良好美容效果[4]。本文結果顯示，觀察組手術時間、分離皮瓣面積及術中出血量均明顯少于對照組，可能是TASPET需在頸部與腋窩之間建立隧道，操作復雜。同時在單孔下進行操作，難度較大，易延長手術時間[5]。CRP是一種機體受炎癥刺激而產生的急性相蛋白，常用于評估機體創傷程度。觀察組術后CRP明顯低于對照組，表明BBIAA能夠有效減少手術創傷，降低血清CRP水平。這與BBIAA術中分離皮瓣面積較小，術后疼痛輕有關。并發癥是評估手術效果的重要指標，手術方式、路徑、術者對患者病情的了解情況及手術醫生對手術技能的掌握程度等均可影響并發癥的發生率。觀察組術后并發癥發生率較對照組明顯降低，表明BBIAA能夠充分發揮內鏡手術的優點，有利于預防術后并發癥。

施術時應注意：(1)手術過程中注意精細操作，避免損傷喉返神經及甲狀旁腺[6]。(2)切勿單純追求美容效果，手術路徑的選擇需嚴格把握適應證。

[1] 靳浩，周少波.腔鏡甲狀腺手術的手術徑路研究進展[J].安徽醫學，2015，36(10):1297-1300.

[2] 王中林，潘忠良，饒尚銳.完全乳暈入路內鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺腫瘤的早期經驗及并發癥分析[J].中華內分泌外科雜志，2015，9(1):70-72.

[3] 趙蕾，李進義，王存川.經口入路腔鏡甲狀腺切除術的研究進展[J].中華外科雜志，2014，52(7):541-543.

[4] 阮立為，黃黎明.改良胸骨前徑路、乳暈徑路與傳統甲狀腺手術的臨床對比研究[J].中華內分泌外科雜志，2014，8(3):230-232.

[5] 黃飛，蔡小勇，盧榜裕，等.單孔腋下入路腔鏡手術在甲狀腺良性疾病中的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2014，20(7):678-683.

[6] 吳國洋，傅錦波.經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術技術要點[J].臨床外科雜志，2015，23(7):497-499.

(收稿 2016-11-24)

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