食管癌術后近期吻合口狹窄的臨床觀察

侯建國 郝長青 董超 石力偉 趙現(xiàn)軍

河南林州市腫瘤醫(yī)院胸外科 林州 456550

食管癌術后近期吻合口狹窄的臨床觀察

侯建國 郝長青 董超 石力偉 趙現(xiàn)軍

河南林州市腫瘤醫(yī)院胸外科 林州 456550

目的 探討應用經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴張治療食管癌術后近期吻合口狹窄的效果。方法 將167例食管癌手術后早期吻合口狹窄患者隨機分為2組，觀察組(85例)給于經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴張治療，對照組(82例)給于X線透視下球囊擴張。結(jié)果 觀察組顯效63例(74.12%)，有效22例；對照組顯效35例(42.68%)，有效47例。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組均未發(fā)生穿孔及大出血并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴張術治療食管癌手術近期吻合口狹窄，顯效率高，并發(fā)癥少。

食管癌；吻合口狹窄；療效

食管癌術后3個月內(nèi)吻合口直徑<1 cm者為早期吻合口狹窄。2011-01—2016-12間，我院對167例食管癌手術后早期吻合口狹窄患者分別給于經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴張和X線透視下球囊擴張治療，現(xiàn)比較不同治療方法的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組167例患者均經(jīng)上消化道鋇餐造影檢查確診。吞咽困難Stooler分級[1]：Ⅰ級65例，Ⅱ級55例，Ⅲ級47例。根據(jù)不同治療方法分為觀察組(85例)和對照組(82例)。患者均簽署治療知情同意書，且年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 觀察組給予胃鏡下探條擴張：內(nèi)鏡為Olympus GIF-XQ240型電子胃鏡，擴張器為國產(chǎn)Savary-Gilliard食管狹窄擴張器，含6根擴張?zhí)綏l，探條直徑為5～15 mm。術前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg+地西泮10 mg，口服1%利多卡因膠漿20 mL。將內(nèi)鏡插至吻合口狹窄上方，直視下通過內(nèi)鏡活檢孔將引導鋼絲插過狹窄段約10 cm，退出胃鏡，保留導絲。沿導絲置入Savary-Gilliard擴張?zhí)綏l，依次選擇由小到大的直徑探條，以吻合口狹窄處為中心機械擴張5～6 次，每根探條留置10 min。擴張至12～15 mm 后，拔除探條及導絲。再次置入內(nèi)鏡察看吻合口狹窄處有無出血、撕裂及吻合口和殘胃有無腫瘤復發(fā)。術后禁食8～12 h,常規(guī)予抑酸、抗炎等處理。如果患者術后病情改善不明顯可于1周后再次進行擴張。對照組給予X線透視下球囊擴張：選用國產(chǎn)擴張球囊導管，直徑18 mm，長度80 mm。術前30 min肌注地西泮10 mg，如無禁忌則同時肌注山莨菪堿 10 mg以減少腺體分泌，安放監(jiān)護儀器。咽喉部用2%利多卡因10 mL分4次含服局麻。經(jīng)口腔咽下或插入5F或6F直頭血管造影導管至狹窄區(qū)域上方，推注稀釋泛影葡胺(過敏者以非離子型造影劑替代)造影，儲存圖像，選定骨性標志。用泥鰍導絲探尋狹窄口部并將導管引至胃腔內(nèi)成襻狀作為球囊導管輸入軌道。沿導絲引入球囊導管，以其錐形頭逐漸鉆擠狹窄口部，用力使其穿過狹窄處，并根據(jù)球囊兩端的標記將狹窄定位于球囊中部。位置確定無誤后，用壓力泵或注射器吸取造影劑逐步將球囊充盈，單次球囊加壓時間10 min，間歇擴張4次。術后監(jiān)測生命體征，口服冷造影劑造影，觀察狹窄改善情況。囑患者大口連續(xù)吞服冷鹽水，注意患者是否有嗆咳現(xiàn)象以除外穿孔。

表1 2組患者一般資料(n)

1.3 療效評價標準 擴張術后1周，采用Stooler法對患者吞咽困難改善程度進行評定。顯效：管腔直徑>1.2 cm，Stooler分級降至0級，且隨訪3個月后癥狀不復發(fā)。有效：管腔直徑0.6～1.1 cm，Stooler分級降至1級，隨訪3個月癥狀無加重。無效：管腔直徑無改變，吞咽癥狀無改善或加重。單次手術顯效和多次(≥2次擴張術)手術顯效均為有效病例。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組63例吞咽困難癥狀完全緩解，其中單次手術顯效26例、多次手術顯效37例，總顯效率為74.12%。22例吞咽困難癥狀基本緩解。對照組35例吞咽困難癥狀完全緩解，其中單次手術顯效18例、多次手術顯效17例，總顯效率為42.68%。 47例吞咽困難癥狀基本緩解。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。2組患者術中、術后均未發(fā)生食管穿孔、大出血、黏膜撕裂等并發(fā)癥。

表2 2組手術效果比較(n)

3 討論

食管癌術后早期吻合口狹窄的發(fā)生多與吻合口炎癥、吻合口大小、黏膜對合不良、吻合瘺、吻合包埋或套入過緊、吻合方式、吻合器型號等因素有關[2-6]。術后長期進食流質(zhì)或半流質(zhì)，吻合口得不到食物的機械性擴張而逐步狹窄。故須不斷改進吻合方法及適時過度到普食，以預防吻合口狹窄[9-12]。

吻合口狹窄的治療有內(nèi)鏡下探條擴張和X線引導下球囊擴張術等方法。其中內(nèi)鏡下探條為硬質(zhì)探條，在擴張狹窄的吻合口時，吻合口區(qū)的狹窄組織受力是有順序進行，最狹窄處(決定食物通過的最小的管徑)首先受力，相對狹窄較寬的組織不受力。而當最狹窄處擴張開以后，此時最狹窄處與相對較寬的狹窄處直徑相當，被擴大的最狹窄處與相對狹窄較寬區(qū)域共同成為最狹窄區(qū)域，成為擴張對象，這樣可以依次對吻合口區(qū)的最狹窄處、相對狹窄處給予依次擴張，每次操作都是有針對性地擴張最狹窄的區(qū)域。而球囊擴張術中，因為充液球囊為較軟的器械，在充液球囊被逐漸充液的過程中，其立體形狀會隨著狹窄吻合口的形狀而被塑形，同時其擴張作用力會分散作用于最狹窄區(qū)和相對狹窄區(qū)的組織，影響擴張效果，需要多次手術擴張。本次對觀察組患者采用內(nèi)鏡下探條擴張術，顯效率優(yōu)于應用X線引導下球囊擴張術治療的對照組。且術中、術后并發(fā)癥無明顯增加，應用效果肯定。但臨床需嚴格掌握適應證，并早期治療，以提高一次擴張成功率和顯效率，減少并發(fā)癥。而對于合并嚴重心及呼吸系統(tǒng)疾患或體質(zhì)較差、狹窄部位過高、狹窄段以上食管有瘺、導絲插入特別困難等患者，不應實施經(jīng)內(nèi)鏡下Savary-Gilliard探條擴張治療。

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(收稿 2017-04-16)

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