前傾體位聯合乳頭刺激在協調性宮縮乏力患者中的應用

何慶鳳 袁月華 張春燕

前傾體位聯合乳頭刺激在協調性宮縮乏力患者中的應用

何慶鳳 袁月華 張春燕

目的：探討前傾性體位聯合乳頭刺激在協調性宮縮乏力患者中的應用效果。方法：選擇我院2014年3月～2015年7月已確診進入產程、胎位異常并發宮縮乏力的初產婦200例，隨機等分成試驗組和對照組。對照組采取傳統的處理方法，試驗組指導產婦采取前傾性體位聯合乳頭刺激的方法。比較兩組產婦產程、分娩方式、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息、產后2 h出血量、產后出血率、產程中使用鎮靜劑和縮宮素使用率的差異。結果：試驗組產婦第一、二產程時間短于對照組(P<0.05)，產后2 h出血量少于對照組(P<0.05)，剖宮產率、產后出血、胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率、縮宮素及鎮靜劑使用率均低于對照組(P<0.05)。結論：采取前傾性體位聯合乳頭刺激干預胎頭位置異常性宮縮乏力是簡單易行、有效、安全的干預方法，對提高自然分娩率、縮短產程、減少母嬰并發癥起積極作用，值得推廣使用。

胎頭位置異常；宮縮乏力；前傾性體位；乳頭刺激

產程中子宮收縮乏力首要原因是胎頭位置銜接異常，約占42.9%[1]，常以枕橫位或枕后位銜接，使胎頭枕部俯屈不良，胎頭先露不能緊壓子宮下段及子宮內口，因而不能引起反射性子宮收縮，致宮縮乏力，子宮收縮乏力又不利胎頭內旋為枕前位，宮頸仍得不到有效壓迫，進一步加重宮縮乏力而形成惡性循環[2]。不及時糾正手術率達55.6%[3]，母嬰危害大。目前對子宮收縮乏力通常采用靜脈注射地西泮、人工破膜、靜脈滴注催產素等處理，以糾正宮縮乏力，減少產時母嬰并發癥，但這些措施僅單純加強宮縮，胎頭位置未及時得到糾正，導致產程延長，甚至胎兒窘迫或新生兒窒息率較高[3]。我院2014年3月～2015年7月采取前傾性體位聯合乳頭刺激干預胎頭位置異常性宮縮乏力取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組協調性子宮收縮乏力患者200例，宮頸評分>9分，頭盆評分>7分，新生兒體重評估2500～3900 g。胎位異常篩選標準：經腹部B超或陰查提示枕后位或枕橫位。協調性宮縮乏力診斷標準[4]：產婦經確診臨產后，子宮收縮<2次/10 min，間歇時間長且不規律，子宮收縮力弱，持續時間短，不到30 s，并且不逐漸增強，胎頭不能緊貼子宮下段，并表現為潛伏期延長及活躍期宮口擴張延緩或阻滯，且用鎮靜劑不能抑制宮縮。臨產診斷標準：初產婦宮頸管已經展平，宮口已開，不管是否有規律宮縮，如有以下3種情況之一均視為臨產：(1)規律宮縮，但間歇時間10～15 min，持續可達30 s，并逐漸增強。(2)每10～15 min至少有1次宮縮，宮頸管消失，宮口開大≥1 cm或使用鹽酸哌替啶及地西泮后不能抑制宮縮。(3)宮口開大≥2 cm，不論宮縮規則與否[5]。排除有嚴重心肺疾患、溝通障礙、排除頭盆不稱及乳頭內陷的患者。隨機等分為對照組及試驗組，兩組產婦年齡﹑宮頸評分、頭盆評分﹑孕周和胎兒雙頂徑差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法，同時也對產婦進行日常生活護理，包括持續監測胎兒胎心，觀察產婦的羊水量、宮口大小、羊水顏色，還有產婦的宮縮情況。如果產婦潛伏期出現了時間延長的現象或者已有該種傾向(潛伏期>8 h)，遵醫囑靜脈注射地西泮，同時人工破膜，靜脈輸入縮宮素，以縮短產程。如果以上手段皆無明顯效果，或者胎兒出現宮內窘迫征象時，醫師可進行剖宮手術。

1.2.2 試驗組 產婦除實行對照組的常規護理外，發現宮縮乏力及時指導產婦采取前傾性體位聯合乳頭刺激的方法。具體方法：前傾性體位包括支撐式前傾坐位、前傾站位、支撐式前傾跪位、前傾手膝位[1]。產婦或陪產人員用示指、中指夾住乳頭根部、并適當牽拉乳頭，拇指放在乳頭表面輕輕按摩，出現宮縮漸停按摩，宮縮結束后繼續刺激。有效宮縮標準：一般潛伏期宮縮持續30～40 s間隔3～5 min，活躍期宮縮持續35～40 s間隔2～3 min，宮口近開全及第二產程宮縮持續45～60 s間隔1～2 min為宜，每15～30 min專人觀察及指導，發現宮縮過強或胎心異常暫停刺激。經干預后潛伏期達8 h、活躍期達4 h無有效宮縮，產程無進展，采取與對照組相同處理方法，縮短產程，但仍予以以上干預，必要時采用剖宮術。

1.3 評價方法 比較兩組產婦第一產程與第二產程時間﹑分娩方式、產后2 h出血量、產后24 h出血率、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息情況，產程中鎮靜劑及縮宮素的使用率。胎兒宮內窘迫評價標準：胎心基線下降到<110 bpm、基線變異≤5 bmp，伴頻繁的晚期減速和或重度變異。新生兒窒息評價標準[6]于生后1 min進行Apgar評分，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2 結 果

2.1 兩組產婦產程時間比較(表1)

表1 兩組產婦產程時間比較

2.2 兩組產婦分娩方式比較(表2)

表2 兩組產婦分娩方式比較 例(%)

2.3 兩組產婦產后出血情況、產程過程中使用縮宮素、鎮靜劑情況比較(表3)

表3 兩組產婦產后出血情況、產程過程中使用縮宮素、鎮靜劑情況比較 例(%)

2.4 兩組產婦產后2 h出血量比較(表4)

表4 兩組產婦產后2 h出血量比較

2.5 兩組胎兒宮內窘迫、新生兒窒息發生情況比較(表5)

表5 兩組胎兒宮內窘迫、新生兒窒息發生情況比較(例)

3 討 論

3.1 前傾性體位糾正胎頭位置、加強宮縮的機制 前傾性體位是利用物理力學原理，有效利用胎兒胎背重心與重力優勢帶動胎頭旋轉的原理，前傾性體位胎背重心受重力作用帶動胎枕和胎體沿自身縱軸發生旋轉，不管枕左橫(后)位還是枕右橫(后)位胎兒受重力和宮縮力共同作用下，胎兒脊椎向產婦前方腹中線方向旋轉，胎兒枕部跟著朝骨盆前方旋轉，內旋轉為有利于自然分娩的枕前位[7]。且前傾性體位可使骨盆前后徑增大，產程早期，特別是潛伏期胎頭多數銜接位于骨盆坐骨棘上，胎頭雙頂徑未過中骨盆，胎頭較松動，胎體朝前方旋轉過程較容易帶動胎頭旋轉。胎頭旋轉為枕前位后更利于胎頭下降和俯屈，枕前位使胎頭對宮頸壓力增加，宮頸所受壓力與縮宮素呈正反饋作用，內分泌縮宮素增加引起宮縮力增強，有效的宮縮力促使宮口擴張加快產程進展[8-9]。前傾性體位有效利用重力，有助于胎頭重新置位，這是對胎兒有益的最佳體位[1]。

3.2 乳頭刺激法加強宮縮的機制 當足月妊娠的產婦乳頭受外界牽拉和按摩刺激時，未梢神經發生沖動傳到大腦，促使大腦垂體分泌縮宮素，血液中內源性縮宮素到達子宮肌，可加強子宮肌收縮力而有利于產程進展[8-9]。乳頭受刺激引起分泌的內源性縮宮素可以潛代外源性縮宮素，乳頭刺激組比靜脈滴注縮宮素組引起規律宮縮所需的時間短[1]。沒有低危產婦接受乳頭刺激發生強直性宮縮的報道[10]。乳頭刺激有安全啟動產程和加強宮縮，并減少胎兒宮內窘迫的作用得到學術界一致認同[11-12]。有效的宮縮力是促進胎頭內旋的動力。

3.3 前傾性體位聯合乳頭刺激法治療協調性宮縮乏力的效果分析 由表1結果可見前傾性體位聯合乳頭刺激法可以縮短協調性宮縮乏力產婦第一、二產程的時間，并有效降低剖宮產率。原因為前傾性體位促進胎頭內旋為枕前位，枕前位胎頭枕部更緊貼子宮下段及子宮內口，宮頸受壓與縮宮素分泌量是呈正反饋關系，宮頸受壓力越大，縮宮素分泌越多，反射性引起子宮收縮力加強，同時乳頭受刺激分泌內源性縮宮素加強子宮收縮力，有效的宮縮力是胎頭內旋轉枕前位的關鍵因素，形成良性循環，起互相促進作用，縮短第一產程，使產婦保持體力，良好體力有利于產婦在第二產程配合，使第二產程縮短。由表5可見，試驗組胎兒宮內窘迫率低于對照組。分析其原因在于對照組宮縮乏力造成產程延緩或停滯對圍產兒有嚴重危害，胎兒宮內窘迫率高[13-15]，而試驗組產婦保持良好產力和產程短，與仰臥位比較可以避免仰臥位低血壓，提高胎兒血氧供應，并取前傾性體位避免了妊娠增大的子宮對腹主動脈壓迫，增加胎盤循環血量，加上產程縮短，減少胎頭在盆底受壓時間，故胎兒宮內窘迫及新生兒窒息發生率低。由表3，表4可見，試驗組產婦產后2 h出血量、產后24 h出血率低于對照組。分析其原因在于宮縮乏力、產程延長是產后出血首因[16-17]，有效地加強宮縮及縮短產程，可降低產后出血發生率。由表3結果可見試驗組縮宮素、鎮靜劑使用率低于對照組，對照組要在有潛伏期延長傾向(潛伏期>8 h)給予靜脈注射地西泮，并觀察效果，再人工破膜、靜滴縮宮素；早期使用前傾性體位聯合乳頭刺激后維持有效子宮收縮力，聯合應用時促胎頭內旋轉，縮短產程，減少了縮宮素、鎮靜劑的使用。比側俯臥位或仰臥位有更多可自由變動的體位，并可減輕產婦腰背痛疼。

前傾性體位聯合乳頭刺激對胎頭位置異常性宮縮乏力是利用物理力學原理和內源性縮宮素加強宮縮，是一種簡單易行、有效安全的方法，促進產程、提高自然分娩率、減少母嬰并發癥起積極作用，減輕產婦痛苦及經濟負擔，值得推廣使用。

[1] 陳改婷，張宏玉主譯.產程進展手冊[M].2版．西安：世界圖書出版西安公司，2011:112-225.

[2] 徐 彬．宮縮乏力196例臨床分析[J].中華醫學研究雜志，2007(1)：42-43．

[3] 孟 麗. 乳頭刺激法治療第2產程低張性宮縮乏力的觀察[J]. 四川醫學,2012,33(1):142-144.

[4] 朱壯彥.婦產科護理學[M].北京:科學出版社,2012:97-106.

[5] 趙 敏.初產婦潛伏期延長的臨床分析[J].中國婦幼衛生雜志，2013，4(5)：60-62．

[6] 張勁松.婦產科臨床急救[M].成都:四川科學技術出版社,2012:264.

[7] 葛志紅.產程中糾正持續性枕后位及枕橫位的相關研究[J].全科護理， 2014, 12(8):686-687.

[8] 謝月珍.乳頭刺激對初產婦第一產程的影響[J].中國實用護理雜志，2013,29(2)：101.

[9] 陳華娟.刺激乳頭在硬膜外麻醉分娩鎮痛產婦中的應用[J].護士進修雜志2010,25(2):125-126.

[10]廖 丹，吳祖揚，廖 梅.乳頭刺激聯合自控式硬膜外鎮痛對分娩結局的影響[J]. 廣東醫學院學報，2014，32(1)：55-56.

[11]朱玲嬌.陰道分娩產后出血的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(15):209-210.

[12]沈 紅.特殊體位護理對持續性枕橫位、枕后位分娩的影響[J].全科護理,2013,11(21):1935-1936.

[13]吳青清，李彩霞，林少春.活躍期宮縮乏力胎心率監護110例分析[J].承德醫學院學報，2010，27(1)：32-33．

[14]呂麗嶺.活躍期宮縮乏力中胎心監護的應用研究[J].山西醫藥雜志，2013，42(2)：183-184．

[15]陳立群，余貴意，徐名芝.初產婦人工破后乳頭刺激引產的效果觀察[J].護理學報，2011，18(12):50-51．

[16]趙秀麗,南桂英.分娩疼痛護理研究進展[J].護理實踐與研究,2012,9(3):111-112.

[17]劉三梅.坐式分娩對母嬰影響的臨床觀察[J].護理實踐與研究,2011,8(10):29-30.

(本文編輯 崔蘭英)

523040 東莞市 廣東省東莞市萬江醫院婦產科

何慶鳳:女，本科，副主任護師

廣東省東莞市科技計劃項目(2014105101257)

2016-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.032