腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術治療體會

付秀峰

（山西省太岳山森林經營管理局職工醫院婦產科，山西沁源 046000）

近年來，異位妊娠的發病率有上升趨勢[1]，2005年3月～2008年3月，我科結合患者臨床癥狀、體征及各項檢查結果，篩查出輸卵管妊娠76例，實施腹腔鏡下保守手術治療，術后取得較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡18～32歲，未婚40例，已婚36例，全部有生育要求。停經 35～60 d，陰道出血 3～20 d。不同程度的下腹痛 2～10 d，尿HCG均為陽性。血β-HCG 1 000～5 000 U/L，陰道B超探查均在附件區發現2.0～5.0 cm混合性包塊，其中30例見有卵黃素，20例有胎芽及胎心搏動。陰道后穹隆穿刺抽出不凝血60例。

1.2 方法

術前行生命體征監測，做血、尿常規、血凝系列、肝腎功能、輸血前系列心電圖等檢查。手術指征：①要求保留生育能力。②年齡＜35歲。③無健康子女存活。④一側輸卵管已被切除。⑤病情穩定，無明顯炎癥、粘連和大范圍的輸卵管破壞者。

手術步驟：①患者在全麻下取頭低臀高截石位，進行常規清毒處橫型切開皮膚1.0 cm，氣腹針穿刺進入腹腔，充CO2氣體至腹壓達 12～15 kPa，用 10 mm Trocar插入腹腔，連接氣腹，置鏡觀察，明確診斷后，于左下腹行第二、三穿刺點。②用分離鉗分離盆腔粘連，暴露和游離輸卵管，吸凈盆腔內積血。③用無損傷鉗靠近子宮，提起患側輸卵管，在輸卵管病灶最突出處，輸卵管系膜對側，輸卵管無血管區或最薄處，用單極電針縱行切開輸卵管壁約1 cm，用沖洗吸引管將輸卵管內妊娠病灶全部吸凈，并徹底沖洗，再用無損傷抓鉗仔細清除殘留的異物組織。需注意清除孕物時應盡量不損傷輸卵管黏膜皺襞，否則將導致出血。電凝止血將損傷輸卵管黏膜內皮細胞，并可導致術后輸卵管管腔狹窄甚至閉塞。若有活動性出血，切緣可用雙極電凝止血。當孕物從輸卵管管腔清除后，管腔塌陷，切緣自然對合，一般不必縫合。④給予出現對側輸卵管粘連、傘端閉鎖、積水情況的患者粘連分解遠端造口。術后48 h和術后1周分別測尿和血HCG。術后陰道出血干凈3～4 d行輸卵管通液術。月經復潮干凈3～7 d再次行輸卵管通液術。

2 結果

2.1 術中情況

術中探查輸卵管壺腹部妊娠67例，峽部妊娠5例，傘部妊娠4例，無間質部妊娠。未破裂者66例，全部行輸卵管縱行切開，取出病灶成功。6例破裂，沒有壞死，經破口清除管腔內孕物，并酌情止血。60例均有盆腔積血50～250 ml，對側輸卵管正常44例，炎性增粗、扭曲19例，傘端閉鎖、積水13例。術中無副損傷，術中出血量均在50 ml以下，手術操作時間

20 ～50 min。

2.2 術后情況

術后48 h觀察患者生命體征，體溫、脈搏、血壓等均在正常范圍。術后6 h可進食水，下床活動。術后48 h測尿HCG陰性者48例，16例弱陽性，仍為陽性者12例，測血HCG100 U/L以下50例，其余在200～500 U/L之間。術后1周測尿HCG均陰性，血HCG均小于25 U/L。標本送病理分析檢查，均有絨毛組織。行輸卵管通液術無阻力，無液外溢67例；略有阻力，無外溢9例，無輸卵管完全梗阻者，住院3～5 d。

2.3 隨診

患者術后3個月內發生妊娠的11例，6個月內發生妊娠的19例，1年內發生妊娠者24例，2年內發生妊娠的14例，術后1年內有5例患者對側輸卵管妊娠再次行腹腔鏡手術治療，證實上次妊娠的輸卵管正常。其余3例在本論文完成前仍在隨診中。

3 討論

腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術被認為是輸卵管顯微外科和治療異位妊娠的新進展[2]。臨床中，有各種常見的輸卵管妊娠的保守治療方法，如腹腔鏡下輸卵管內注射甲氨蝶呤[3]、輸卵管傘部孕物清除術[4]、輸卵管節斷切除術、輸卵管縱行切開孕物清除術。筆者采用的輸卵管縱行切開異物清除術，將病灶立即取出，并過濾篩查絨毛，可達到立竿見影的效果。腹腔鏡手術本身就具有微創效果，加之鏡下的放大作用，可準確地對輸卵管進行切開、止血、修補、縫合及粘連分離，將手術操作對輸卵管的創傷減少到最低限度。施術76例，無失敗病例，且術后用藥少，住院時間短。術后48 h即術后1周復查血HCG進一步證實治療效果。隨訪2年宮內妊娠率達87%，無一例同側輸卵管再次妊娠的。由此可見，對于輸卵管妊娠實施腹腔鏡下輸卵管縱行切開孕物清除術保留患側輸卵管，同時還要解除對側輸卵管不孕因素的方法是可行的，可以借鑒。

[1]張洪香,高詠梅.異位妊娠的發病率及診斷進展[J].中國社區醫師:綜合版,2008,10(5):6.

[2]周紅,王衛星,黃順榮.腹腔鏡與開腹下輸卵管妊娠保守性手術的對比研究[J].微創醫學,2007,2(2):101-103.

[3]聶曉輝.甲氨喋呤在輸卵管妊娠保守性手術治療中的臨床分析[J].中國現代醫學雜志,2008,18(5):661-663.

[4]田瓊,道壽麗,宋清蓮,等.腹腔鏡治療輸卵管傘部不孕30例分析[J].中國醫學雜志,2004,2(12):693.