社區糖尿病患者不同管理與宣教模式研究

馮志美　黃啟亞　楊彩嫻

[摘要] 目的 研究不同管理與宣教模式對社區糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者的影響。 方法 將130例社區糖尿病患者隨機分為研究組（n=65）與對照組（n=65），每組再分為兩個亞組：非中老年組（A組，年齡<50歲）35例、中老年組（B組，年齡≥50歲）30例、非中老年對照組（C組，年齡<50歲）35例、中老年對照組（D組，年齡≥50歲）30例。對照組采用單一的傳統大課堂科普宣教方法，研究組采用形式多樣的健康管理與宣教方法。比較不同的糖尿病健康管理與宣教模式對于血糖、血脂、血壓和體重等指標的影響以及不同健康管理與宣教模式下1年內患者低血糖發生率、醫療總費用的差異。 結果 研究組血糖、血脂、血壓和體重改善較對照組明顯，1年內患者低血糖發生率（A組：0.18% vs C組：0.97%；B組：0.16% vs D組：1.46%）、醫療總費用[A組：（3713.94±456.38）元 vs C組：（4123.98±568.19）元；B組：（3993.94±652.89）元 vs D組：（4539.13±795.16）元] 明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用形式多樣的健康管理與宣教方法能提高患者血糖、血脂、血壓、體重控制率，減少低血糖發生率，降低患者醫療總費用。

[關鍵詞] 糖尿??；社區；健康管理；宣教模式

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）16-0087-03

[Abstract] Objective To study the effect of different management and education modes on patients with diabetes mellitus （DM） in community. Methods The patients in community members were randomly divided into study group（n=65） and control group （n=65）， and each group was divided into 2 subgroups including non-middle， older-aged group （group A， age <50 years， n=35）， middle and older-aged group（group B， age≥50 years， n=30）， non-middle， older-aged control group （group C， age <50 years， n=35） and middle and older-aged control group（group D， age ≥50 years， n=30）. The control group was given a single traditional large-scale popular science education method， and the study group was treated with various forms of health management and education methods. The effects of different diabetes health management and education modes on indicators including blood glucose， blood lipids， blood pressure and body weight and the difference in the incidences of hypoglycemia and the total cost of medical care within one year in different health management and education modes were compared. Results The improvements of blood glucose， blood lipid， blood pressure and body weight in the study group were more significant than those in the control group. The incidence of hypoglycemia within one year in the study group significantly decreased compared with that of the control group[group A （0.18%） vs group C （0.97%）， group B （0.16%） vs group D （1.46%）]. And the total cost of medical care in the study group was also obviously lower than that in the control group[group A （3713.94±456.38） vs group C （4123.98±568.19）， group B（3993.94±652.89） vs group D （4539.13±795.16）]. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of various forms of health management and education methods can improve the blood glucose， blood lipid， blood pressure and body weight control rate of patients，and can reduce the incidence of hypoglycemia and the total cost of medical care.

[Key words] Diabetes mellitus； Community； Health management； Education mode

隨著糖尿病發病率逐漸增加，目前我國糖尿病患病率約9.7%，糖尿病與心血管疾病、惡性腫瘤成為三大非傳染性流行病，糖尿病引起的慢性并發癥是造成失明、截肢、終末期腎病的主要原因之一[1，2]。積極治療和控制糖尿病尤為重要。有研究顯示，健康教育可增加患者治療依從性，改善糖尿病控制情況，提高患者生活質量和降低醫療費用[3]，而糖尿病社區管理可使患者血糖水平得到一定程度的控制[4]。因此，糖尿病患者社區教育和管理顯得尤其重要。由于經濟上的相對落后，欠發達地區的社區衛生服務中心存在人才短缺、資金緊張、藥物匱乏、患者不愿就診等困境，因此對糖尿病患者的社區健康管理與宣教基本處于無能為力的境況，社區糖尿病患者的社區健康管理與宣教更似“空中樓閣”。本研究擬探索不同于經濟發達地區的、切合當前欠發達地區現實的、有較強可操作性的糖尿病健康管理與宣教模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～12月清遠市清城區鳳城社區糖尿病患者為研究對象，采用隨機、開放、平行組試驗，納入130例糖尿病患者。按照隨機原則分為研究組（n=65）和對照組（n=65），每組再分為兩個亞組：非中老年組（A組，年齡<50歲）35例、中老年組（B組，年齡≥50歲）30例、非中老年對照組（C組，年齡<50歲）35例、中老年對照組（D組，年齡≥50歲）30例。所有入組的DM患者均符合世界衛生組織（WHO）1999年診斷標準[5]。入選標準：（1）居住在廣東省清遠市鳳城街道及附屬自然村的長期（2年以上）非流動居民；（2）享受國家基本醫療保險；（3）無語言、行為、溝通和學習能力障礙，無嚴重軀體疾病及精神障礙等；（4）由內分泌專科醫師臨床診斷DM，并處方初次治療藥物者；（5）自愿參加本項目并已簽署知情同意書。排除標準：（1）非本地戶籍居民或流動居民；（2）未參加國家基本醫療保險者；（3）不能合作者；（4）有精神疾患、藥物和其他物品濫用者。

1.2 方法

A組管理與宣教方式采用組建微信群并于群內宣教為主。微信群糖尿病教育團隊由社區中心醫護人員及清遠市人民醫院內分泌科醫師組成，每周定時在微信群中發布糖尿病科普知識，并回答患者各類問題，對患者病情變化及治療方案做出指導；兒童青少年患者由其監護人代替上網。B組每季度進行健康宣教1次，由清遠市人民醫院內分泌科外派糖尿病專科護士至社區中心進行宣教，每10例糖尿病患者組成1個患者教育小組，由患者自愿報名或民主選舉1名組長，按小組開展活動，宣教方式采用以小組為單位進行看圖說話、經驗交流、茶話會等。C、D組采用傳統的全組大課堂科普宣教方法，16歲以下患者需有監護人陪同；每季度召集患者于社區中心進行健康宣教1次；授課團隊以社區中心醫護人員為主，清遠市人民醫院內分泌科提供技術支持。所有患者每季度免費檢測指尖血糖1次，并進行資料采集。所有患者均不干預其診治意愿及診治方式。

1.3觀察指標

比較應用不同的糖尿病健康管理與宣教模式對患者進行干預前后血糖、血脂、血壓和體重等指標的變化情況以及不同健康管理與宣教模式下1年內患者低血糖發生率、醫療總費用的差異。

1.4統計學方法

應用SPSS 15.0軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗及方差分析；定性資料以率或構成比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料

干預前，研究組與對照組患者年齡、體重、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。各組患者基線資料情況見表1。

2.2 各組患者治療后各項指標比較

相對于傳統的全組大課堂科普宣教方法，采用微信群教育的A組和健康教育小組的B組的體重、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），且1年內低血糖發生率更低，同時其1年的醫療總費用明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病發病率逐年上升，已成為嚴重威脅人類的重大疾病。目前，相當多糖尿病患者血糖控制較差，同時較多患者不了解糖尿病治療措施及其預后知識，患者病后生理、心理、社會適應能力等受到影響。在當前醫療改革的背景下，糖尿病患者在社區的健康管理是今后社區醫療工作發展的必然趨勢。我院通過優質醫療資源下沉到社區進行糖尿病健康宣教，對社區糖尿病患者獲取更多的健康知識、更好的血糖控制，更少的低血糖事件和更少的醫療費用有著重要意義。

由于經濟上的相對落后，地方政府財政收入相對有限，對社區醫療的投入與發達地區相比相差甚遠，欠發達地區的社區衛生服務中心存在人才短缺、資金緊張、藥物匱乏、患者不愿就診等困境，因此社區對糖尿病患者的健康管理與宣教基本處于無能為力的境況，社區糖尿病患者的健康管理與宣教更似“空中樓閣”。由于龐大的病人群，加上社區不能很好的對患者進行管理，導致三級醫院患者人滿為患，三級醫院醫護人員疲于奔命，縱然有好的藥物和醫療技術，得到規范診治的患者也僅僅是一小部分。相當大部分患者間斷或長期自行至藥店購藥治療；更有甚者聽信廣告宣傳郵購藥物、在一些不良糖尿病食品店購買所謂“神奇降糖藥”。所以造成患者并發癥多、治療費用高、致殘致死率高，糖尿病控制現狀令人擔憂[6]，不但個人與家庭經濟負擔重，也給貧困地區脆弱的醫保系統帶來沉重的負擔，最終造成糖尿病的防治工作面臨嚴峻挑戰，國家慢性病防治工作規劃的目標[7]在貧困地區實現起來非常困難。因此探索不同于經濟發達地區的、切合當前欠發達地區現實的、有較強可操作性的糖尿病健康管理與宣教模式具有重要的現實意義。

我國糖尿病健康管理與科普宣教工作的研究起步較晚，但也做了不少相應的探索。許多專家也嘗試創建符合當地特點的管理模式。目前國內大致有以下幾種糖尿病管理與宣教模式：醫聯體聯動模式、全程教育模式、指導教育模式、社區教育模式、新媒體教育模式等[8]。研究顯示，社區管理和健康教育可使用糖尿病患者血糖、血壓、血脂顯著下降，月平均費用減少[9，10]，結合欠發達地區糖尿病控制現狀，我們選擇社區管理模式。隨著信息技術日新月異，智能手機的普及，宣教方式也應隨之改變，傳統的大課堂科普宣教已然落后，手機互動模式（包括建立微信群糖尿病教育團隊、建立智能手機互動管理模式）等更受大家歡迎。我們的研究顯示相對于傳統的大課堂科普宣教，使用微信群并于群內宣教研究組血糖、血脂、血壓得到改善，體重較前下降，與陳艷華等[11]研究一致。同時研究組患者低血糖發生率明顯較對照組減少，而醫療費用研究組明顯偏低。因此，對于欠發達地區，改變傳統的宣教模式，可以提高患者的參與度，糖尿病患者血糖能得到更好控制，盡可能延緩其并發癥發生，從而減輕患者及其家庭經濟負擔，使糖尿病患者得到更好、更多的幫助，減輕貧困地區醫保系統負擔。同時對于糖尿病患者管理，我們需要不僅僅滿足于血糖、血脂等代謝指標控制，同時也應關注糖尿病患者心理需求。糖尿病患者容易出現抑郁、焦慮等心理障礙，對疾病轉歸產生不良的影響[12-14]。研究顯示，通過對社區糖尿病患者進行系統管理與宣教，可以有效降低焦慮及抑郁發生率，改善生命質量狀況[15]，此外，社區管理可以為患者建立健康檔案，提供健全的家庭訪視，可以盡早發現問題并與指導，并可以與三甲醫院醫療專家隊伍協同解決問題，使糖尿病患者疾病得到有效控制、心理需求得到滿足。

綜上所述，欠發達地區糖尿病控制現狀不理想，各項控制目標達標率低，對于欠發達地區的糖尿病患者應總結和建立一套適合當地有可操作性的糖尿病管理與宣教模式，以最大程度地利用有限衛生資源的和節約治療費用和醫保支出，延緩糖尿病并發癥的進展。

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（收稿日期：2017-02-26）