腹部高頻及腔內超聲聯合應用方法及其對提高輸尿管癌診斷率的價值

陳建烽

[摘要] 目的 分析腹部高頻與腔內超聲聯合應用方法及其診斷輸尿管癌效果，為臨床治療提高參考。 方法 選取我院2015年3月～2016年6月收治手術病例確診為輸尿管癌患者51例為研究對象，患者開展超聲檢查，整理患者超聲檢查資料，比較腔內超聲、腹部高頻和聯合診斷價值。 結果 所有患者均存在不同程度輸尿管擴張、腎積水等。輸尿管癌超聲診斷腎實質萎縮變薄，梗阻部位輸尿管腔狹窄或者中斷，下段腫瘤部分自輸尿管口呈現菜花狀，多數腫瘤低回聲，少數中等回聲。腹部高頻和腔內超聲確診病例數差異不明顯（P>0.05），聯合診斷確診比例顯著高于腹部高頻和腔內超聲單一使用（P<0.05）。腹部高頻和腔內超聲兩種診斷方法敏感性、特異性均無明顯差異（P>0.05），聯合診斷敏感性和特異性顯著高于其他兩種診斷方法（P<0.05）。聯合診斷結果顯示，5例無腎盂擴張，最小腫瘤體積1.8×1.1×1.1 mm3，腫瘤最大體積4.3×3.1×2.1 mm3，腫瘤直徑與擴張程度無明顯相關性。腫瘤6例發生在上段，35例中下段，10例下段。 結論 腹部高頻與腔內超聲聯合診斷輸尿管癌準確性更高，比常規腹部探頭檢查更加具有應用價值。

[關鍵詞] 輸尿管癌；腔內超聲；腹部高頻；聯合診斷

[中圖分類號] R445.1；R737.13 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）16-0090-04

[Abstract] Objective To analyze the combined application of abdominal high frequency and intracavitary ultrasound and its effect on the diagnosis of ureteral carcinoma， so as to provide the references for clinical treatment. Methods 51 patients with ureteral carcinoma who were diagnosed by operation in our hospital from March 2015 to June 2016 were selected as the study subjects. The patients were examined by ultrasound， and the data of ultrasound examination were collected. The values of intracavitary ultrasound， abdominal high frequency and the combined diagnosis were compared. Results All the patients had varying degrees of ureteral dilatation， hydronephrosis and other symptoms. According to the ultrasound diagnosis of ureteral carcinoma， there were atrophy and thinning in renal parenchyma， and ureteral stenosis or interruption at obstruction site. The form of cauliflower was shown from the ureteral mouth at the lower part of the tumor. The majority of the tumor had low echo， and a few had moderate echo. There was no significant difference in the number of diagnosed cases between abdominal high frequency and intracavitary ultrasound（P>0.05）. The diagnosis ratio of combined diagnosis was significantly higher than that of single application of abdominal high frequency and intracavitary ultrasonography（P<0.05）. There were no significant differences in the sensitivity and specificity between the two methods of abdominal high frequency and intracavitary ultrasound（P>0.05）. The sensitivity and specificity of the combined diagnosis were significantly higher than those of the other two diagnostic methods（P<0.05）. The combined diagnosis results showed that 5 cases were without renal pelvis expansion. The smallest tumor volume was 1.8×1.1×1.1 mm3， and the largest tumor volume was 4.3×3.1×2.1 mm3. There was no significant correlation between tumor diameter and degree of dilation. 6 cases of tumor were observed in the upper section， 35 cases in the middle to lower section， and 10 cases in the lower section. Conclusion Abdominal high frequency combined with intracavitary ultrasound in the diagnosis of ureteral carcinoma has a higher accuracy， which has a higher application value than the conventional abdominal probe examination.

[Key words] Ureteral carcinoma； Intracavitary ultrasound； Abdominal high frequency； Combined diagnosis

泌尿系統原發性輸尿管癌是臨床較為少見的惡性腫瘤之一，多數在輸尿管下段位置，解剖位置較深，由于輸尿管解剖結構非常特殊，腹部超聲診斷清晰度不高[1]。在臨床診斷中，輸尿管癌臨床表現無特異性，以間歇性無痛性肉眼血尿、腎積水、腰部脹痛為主要表現，部分患者伴隨腰腹部腫脹，隱秘性大[2]，多為單側發病，早期診斷難度很大，多數患者在確診時已經處于中晚期，預后極差。如何提高診斷準確性有重要價值。為分析腹部高頻與腔內超聲聯合應用方法及其診斷輸尿管癌的效果，以我院輸尿管癌患者為研究對象開展研究報道。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年3月～2016年6月收治手術病例確診為輸尿管癌患者51例為研究對象，患者臨床出現間歇性無痛性肉眼血尿，年齡46～79歲，平均（59.2±6.3）歲。納入標準：手術病理確診，臨床癥狀以間歇性無痛性肉眼血尿為主，部分患者伴隨腰痛、下腹痛等。排除標準：膀胱癌、輸尿管結石。

1.2方法

1.2.1 儀器型號 診斷使用儀器包括超聲診斷儀logic e9、logic vivid e9。

1.2.2 參數指標 高頻探頭頻率6～15 MHz、9 MHz，腔內頻率5～9 MHz，腹部探頭頻率3～5 MHz。

1.2.3 檢查方法 患者開展超聲檢查，患者檢查前，適量飲水，充盈膀胱，檢查腎臟內是否有積水、輸尿管擴張情況，重點檢查生理狹窄處。所有患者均開展腹部超聲、腔內超聲、腹部高頻超聲檢查。（1）腹部超聲檢查：采用超聲診斷儀logic e9，探頭頻率3～5 MHz。（2）腔內超聲檢查：腔內探頭頻率：5～9 MHz。（3）高頻超聲檢查，高頻探頭頻率6～15 MHz、9 MHz。腹部超聲常規方法掃查，多探頭多頻率聯合檢查，發現輸尿管腔內存在異常團塊狀回聲，從而判斷腫瘤的大小、信號、性質等。

1.3觀察指標

整理患者超聲檢查資料，比較腔內超聲、腹部高頻和聯合診斷價值，記錄腔內超聲、腹部高頻、聯合診斷敏感性、特異性，均以手術治療病理診斷為標準，敏感性=診斷準確例數/真實診斷例數，特異性=未診斷病例數/（誤診病例數+未診斷病例數）。

1.4 統計學方法

采用 Microsoft Excel建立數據庫，用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用[n（%）]表示，采用卡方檢驗，以α=0.05作為檢驗標準。

2 結果

2.1 診斷結果分析

輸尿管癌超聲診斷腎實質萎縮變薄，梗阻部位輸尿管腔狹窄或者中斷，下段腫瘤部分自輸尿管口呈現菜花狀，多數腫瘤低回聲（封三圖5），少數中等回聲。腹部高頻和腔內超聲確診病例數差異不明顯（P>0.05），聯合診斷確診比例顯著高于腹部高頻和腔內超聲單一使用（P<0.05）。見表1。

2.2 不同診斷方法敏感性、特異性分析

腹部高頻和腔內超聲兩種診斷方法敏感性、特異性均無明顯差異（P>0.05），聯合診斷敏感性和特異性顯著高于其他兩種診斷方法（P<0.05）。見表2。

2.3聯合診斷病變和誤診病例分析

聯合診斷結果顯示，5例無腎盂擴張，所有患者均存在不同程度輸尿管擴張、腎積水等，最小腫瘤體積1.8×1.1×1.1 mm3，最大腫瘤體積4.3×3.1×2.1 mm3，腫瘤直徑與擴張程度無明顯相關性。6例腫瘤發生在上段，35例中下段，10例下段。腹部高頻超聲診斷中，患者誤診為輸尿管結石，后經腔內超聲聯合診斷為輸尿管癌，手術病理證實。

3討論

輸尿管結構包括盆部、腹部以及壁內部，位于腹腔后壁、胸椎兩側，沿著腰大肌向外行走，輸尿管壁內部長約1.5 cm，是輸尿管斜穿膀胱壁部分，和盆部相比而言，輸尿管腹部位置較深[3，4]，在這種解剖結構和走行特點下，輸尿管壁內部和盆部只能夠采用高頻探頭顯示，輸尿管腹部病灶的位置采用腹部超聲診斷效果更好。

根據病變侵潤范圍的不同，輸尿管癌臨床病理分期包括四期，A期病變侵犯黏膜下層，B期病變侵潤黏膜下層，還沒有出現輸尿管周圍侵潤，腫瘤病變沿著輸尿管內生長，在超聲診斷中能夠觀察到輸尿管結節病變，C期病變侵潤到周圍組織，D期病變已經侵潤到周圍組織，而且可能表現出遠處轉移和淋巴結轉移，聲像圖出現腫塊、周圍期間侵潤。有學者在研究分析中指出，B期、C期以及D期輸尿管癌采用高頻超聲和腔內超聲均具有很好的診斷效果，A期輸尿管癌與輸尿管炎性肉芽膿腫存在一定差異，超聲診斷能夠為臨床分期檢查提供一定參考價值[5]。輸尿管癌影像學診斷中，不同影像學技術均有自身的局限性，X線檢查無法顯示正常輸尿管，CT平掃無法顯示輸尿管盆段[6]，尿路造影無法診斷輸尿管病變，而且患者一般不會接受。雖然不少研究指出MRI檢查，能夠多層面顯示輸尿管，但是價格昂貴，而且容易受到增厚腹壁脂肪組織的干擾[7，8]。輸尿管癌采用超聲診斷能夠初步排除膀胱、腎占位性病變，能夠早期發現輸尿管腫瘤間接征象，而且超聲診斷簡便、快捷。

在本組研究中重點分析腹部高頻和腔內超聲診斷價值，腔內超聲診斷優點在于能夠縮短病灶與探頭的距離感，清晰顯示病灶表現[9]，同時能夠避免患者腹壁脂肪的干擾，減少偽影的出現，比較適合身體虛弱、難以接受頻繁檢查的老年患者。另外腔內超聲頻率較大，分辨力較高，能夠清晰顯示病變范圍[10，11]、病灶血流特點，能夠滿足臨床需求。在診斷中針對存在不明原因單側腎積水、血尿等，采用腹部低頻超聲能夠診斷，盡早發現輸尿管腔內占位病變[12]，但是聲像圖如果顯示輸尿管實質腫塊，低頻超聲診斷就容易受到多種因素影響，難以發現腫塊。高頻超聲能夠克服以上缺點，清晰顯示終端輸尿管腔內腫塊，而且能夠判斷腫瘤的性質。聲像學表現為腎集合系統分離，最終腎盂，在聲像學上能夠看到條狀無回聲區域，腫瘤區域有低回聲團塊，邊界不清晰，能夠探測到高阻力動脈氧血流頻譜。其他研究中有學者采用腔內彩超診斷輸尿管腫瘤[13，14]，可見同側腎積水，輸尿管梗阻，部分患者伴隨其他泌尿系統腫瘤，同側盆腔淋巴結腫大等。研究結果顯示輸尿管癌超聲診斷腎實質萎縮變薄，梗阻部位輸尿管腔狹窄或者中斷，下段腫瘤部分自輸尿管口呈現菜花狀，多數腫瘤低回聲，少數中等回聲。腹部高頻和腔內超聲確診病例數差異不明顯（P>0.05），聯合診斷確診比例顯著高于腹部高頻和腔內超聲單一使用（P<0.05）。腹部高頻和腔內超聲兩種診斷方法敏感性、特異性均無明顯差異（P>0.05），聯合診斷敏感性和特異性顯著高于其他兩種診斷方法（P<0.05）。聯合診斷結果顯示，5例無腎盂擴張，最小腫瘤體積1.8×1.1×1.1 mm3，腫瘤最大體積4.3×3.1×2.1 mm3，腫瘤直徑與擴張程度無明顯相關性。腫瘤6例發生在上段，35例中下段，10例下段。在其他研究報道中指出采用多探頭聯合應用檢查能夠提高診斷檢出率[15]，本組研究同樣能夠觀察到這一點，聯合腔內超聲和腹部高頻檢查能夠提高診斷率。在本組研究中可以看出存在誤診、漏診情況，這是多種影響因素造成的，腔內超聲診斷中，對于掃查技術要求比較高，檢查人員需要提高自己的檢查說明，提高輸尿管顯示率[16]。部分患者存在典型臨床癥狀，表現為輸尿管擴張、無腎盂等癥狀[17]，需要盡可能掃查輸尿管。另外在A期、B期輸尿管癌診斷中，與輸尿管息肉等鑒別診斷存在一定的難度，還需要其他的鑒別依據。

輸尿管癌超聲診斷中需要做好鑒別診斷工作。位于輸尿管開口的膀胱癌與輸尿管癌臨床表現類似[18]，如果輸尿管腫瘤合并輸尿管積水擴張，可以考慮屬于輸尿管腫瘤，在其他研究中，也有研究報道指出宮頸癌切除術后，膀胱壁局部增厚，輸尿管下段管腔可見實質樣低回聲，考慮是膀胱癌引起，侵犯到輸尿管。輸尿管腫瘤也有部分發生于中下段[19]，壓迫輸尿管導致管腔狹窄，容易與輸尿管周圍腫瘤相混淆，可以通過高頻探頭相鑒別診斷。在超聲診斷中，輸尿管上端容易受到腸道氣體的影響， 圖像質量不佳，回聲不強[20，21]，很容易與輸尿管結石相混淆，在臨床超聲診斷中，叮囑患者口服甘露醇，減少誤診。輸尿管結石容易引起炎性病變，表現為輸尿管管壁增厚，聲像學表現與A期病變相一致，在診斷中還需要結合患者病情診斷。

在研究中輸尿管癌存在漏診情況，考慮與以下因素有關：（1）部分超聲醫師對于輸尿管癌認識不足，沒有聯合采用多種探頭檢查辦法；（2）腹部超聲技術不高，尤其是經引導超聲檢查，需要右手持探頭，左手按壓下腹部推開腸管干擾；（3）針對存在典型臨床癥狀的輸尿管擴張，沒有及時開展追蹤掃查。當前A期和B期輸尿管癌與輸尿管息肉還存在很大診斷難度，有待尋找更多鑒別診斷依據。

總之，腹部高頻與腔內超聲聯合診斷輸尿管癌準確性更高，比常規腹部探頭檢查更加具有應用價值。

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（收稿日期：2017-04-21）