人工真皮聯合負壓封閉引流治療骨外露創面的臨床研究

吳強初 符 毅 楊碩望

（廣西醫科大學第十附屬醫院暨欽州第一人民醫院骨三科，廣西 欽州 535000）

人工真皮聯合負壓封閉引流治療骨外露創面的臨床研究

吳強初 符 毅 楊碩望

（廣西醫科大學第十附屬醫院暨欽州第一人民醫院骨三科，廣西 欽州 535000）

目的 探討骨外露創面使用人工真皮聯合負壓封閉引流（vacuum sealing drainage VSD）治療的效果。方法 將在我院接受治療的54例骨外露患者的臨床治療資料進行全面性的回顧分析，按照隨機對照的方法分為治療組和對照組，其中治療組用人工真皮聯合負壓封閉引流修復，對照組用單純人工真皮修復，兩組均2期自體薄層皮片移植，對比分析兩組患者的臨床治療情況。結果 數據對比分析治療組患者的骨外露創面的臨床修復效果優于對照組，有統計學差異（P＜0.05）。結論 用人工真皮聯合負壓封閉引流對骨外露創面的修復有較好效果，可臨床推廣應用。

負壓封閉引流技術；人工真皮；骨外露

隨著社會的發展，創傷患者較前增多，骨外露創面的覆蓋仍是治療上的難題，采用自體皮移植，往往成功率較低，采用皮瓣移植覆蓋，也有供區損傷大，皮瓣失活等危險。Yannas和Burke[1-2]發明了雙層結構的人工真皮并應用于臨床，為該難題的解決提供了一種可能。人工真皮為人工聚合材料真皮替代物，這種材料對出血、感染的抵御能力差[3]。作者早期應用單純人工真皮治療骨外露創面，發現其對創面要求較高，易感染，硅膠膜下積膿，影響治療效果，后采用人工真皮上再覆蓋負壓引流裝置聯合治療的方法，取得較好地治療效果，現將兩組病例總結對比報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究的臨床對象為2010年1月至2013年12月在我科接受治療的骨外露創面患者54例，其中男性患者34例，女性患者20例；所有患者年齡4～73歲，平均年齡（35.8±3.1）歲；所有患者術前檢查均有明確骨外露，骨外露面積1.1～48 cm2，平均（15.3±1.2）cm2；創面整體面積 6.0～505.0 cm2，平均 （48.8±2.3）cm2；患者骨外露創面形成原因包括：交通意外致小腿骨外露18例，足背骨外露10例，手部骨外露8例；因機械損傷致手背骨外露12例，指端骨外露3例；貼骨瘢痕切除致脛前骨外露3例。按隨機對照的方法，將54例患者分為兩組，其中治療組28例，對照組26例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），無統計學差異，具有可比性。

1.2 材料：人工真皮選用日本GUNZE株會社生產的PELNAC（皮耐克），加強型。其主要成分豬跟腱的無末端膠原蛋白，為兩層結構，上層為硅膠模，主要起防止創面水分過度蒸發和保護創面預防感染的作用，下層為膠原蛋白海綿層，可引導成纖維細胞及毛細血管長入，形成類真皮組織。封閉負壓引流裝置選用成都吉泰醫療器械有限公司生產的負壓封閉敷料管路套裝。

1.3 治療方法：除3例貼骨瘢痕的患者外，兩組病例在進行人工真皮覆蓋前，均對骨外露創面進行必要的處理。首先對創面進行徹底清創，清除壞死失活組織，徹底止血，清潔敷料包扎。預防性使用抗生素3 d，定期每天換藥，觀察是否有組織繼續壞死，創面是否有膿性滲出。如果有明顯感染表現，繼續加強抗生素使用，必要時再次手術清創或先期使用負壓引流裝置處理創面。經處理后，創面無明顯滲出，基底清潔，骨外露周邊的軟組織血運良好，再行人工真皮修復手術。手術分二期進行，一期手術先對骨外露創面進行處理，鑿除外露的薄層骨皮質至骨面有細微滲血，或用骨鉆在骨面上鉆數個孔，使其滲血，用人工真皮覆蓋在處理后的創面上，人工真皮的面積應大于骨外露創面，以保證對外露骨質的全部覆蓋，人工真皮周緣間斷縫合固定。對照組用敷料適當加壓包扎，術后每隔2～3 d進行一次換藥，如發現人工真皮下有積液、積血，應及時引流，術后3周，當人工真皮硅膠膜下呈紅色，說明骨質上已形成類真皮組織，可行2期手術。2期手術對類真皮組織表面輕微搔刮后，取自體薄層皮片植于創面上，常規包扎固定。治療組在縫合固定人工真皮后，用尖刀在硅膠膜上開數個小孔，在其上覆蓋負壓封閉引流材料，周緣縫合固定，粘貼封閉薄膜，持續負壓引流14 d，拆除引流及硅膠膜，膜下形成紅色的類真皮組織，用與對照組同樣的方法行2期手術移植自體薄皮修復創面，如果拆除硅膠膜后，發現基底蒼白，組織松散，說明人工真皮未成熟，可換藥2～3 d，待人工真皮成熟后再行2期手術。

表1 兩組患者治療效果比較（n，%）

1.4 療效評判標準：根據類真皮組織的形成情況和骨外露修復的情況，將治療效果分為顯效、有效、無效3等。顯效：形成的類真皮組織結構致密，骨外露全部覆蓋或覆蓋90%以上；有效：形成的類真皮組織結構致密，骨外露覆蓋70%以上，經換藥處理骨外露全覆蓋，不需再用其他手術方式覆蓋骨外露；無效：無類真皮組織形成，或形成的組織結構松散，骨外露的覆蓋在70%以下，并需要再次采用皮瓣轉移等其他手術對外露骨質進行有效覆蓋。在類真皮組織形成良好的前提下，對照組和治療組的2期手術方式完全相同，在此對兩組病例的2期手術療效不作對比評價。

2 結 果

對照組有5例患者因硅膠膜下積膿，感染無法控制，提前拆除硅膠膜，改其他方式治療，治療組全部病例完成人工真皮聯合負壓封閉引流的治療，治療組患者的有效率高于對照組，具有統計學差異（P＜0.05），具體分析見表1。

3 典型病例

3.1 患者4歲，車禍致傷右下肢在外院治療，傷口感染轉至我院，經清創等處理后，右下肢膝以下大面積皮膚缺損，右脛骨內側骨外露3 cm ×15 cm，右跟骨骨外露3 cm×2.5 cm，術中將骨面有創化處理致骨面滲血，覆蓋人工真皮，硅膠膜開數個小孔，表層再覆蓋負壓引流敷料，負壓吸引15 d，拆除負壓敷料及硅膠膜，人工真皮成活，骨外露全覆蓋。

3.2 患者男性，29歲，因機器絞傷左手入院，經前期清創及負壓封閉引流后，創面清潔，但仍有2 cm×8 cm掌骨及肌腱外露，術中覆蓋人工真皮，硅膠膜開數個小孔，表層再覆蓋負壓引流敷料，負壓吸引14 d，拆除負壓敷料及硅膠膜，人工真皮成活，骨外露完全覆蓋。

4 討 論

4.1 骨外露創面的處理一直是創傷中的難題，傳統方法是在外露骨皮質打孔，培養肉芽，再行游離植皮，但外露骨質血運差，病程長，且易形成貼骨瘢痕。其次是局部或游離皮瓣移植修復，該方法需要局部有較好的皮膚或血管條件，而且損傷大，成活后外觀多臃腫，需Ⅱ期手術美容。有研究表明，真皮的成分愈多，皮膚愈合越快，創面改善越明顯，還可以減少供皮區的切取厚度，加快供皮區的愈合。創面植入真皮替代物后，成纖維細胞和毛細血管會逐漸長入其中，2～3周便可以在其上方移植表皮，達到修復創面的目的[4]。人工真皮（皮耐克）是一種目前較成熟的真皮替代物，其上層為硅膠膜，主要防止創面過度蒸發和保護創面預防感染，下層膠原蛋白海綿層，海綿層的結構布滿的是可引導纖維細胞和毛細血管長入的微孔，可形成類真皮組織。人工真皮的應用較有效地克服了傳統方法的不足，但其發生感染的概率高[5]。人工真皮術后出現感染的情況，通常感染部位，非感染部位顏色不同，而且膠原蛋白海綿體會因為細菌感染而溶解[6]，如人工真皮硅膠膜下呈綠色，人工真皮液化，表明感染形成，需祛除硅膠膜[7]，這將導致手術的失敗。

4.2 VSD的其設計原理是用醫用泡沫材料包裹多側孔引流管，覆蓋于創面，再用半透性粘貼膜封閉引流區，連接高負壓源，形成一個封閉的高效引流系統。臨床研究發現，VSD具有引流充分，可控制感染，促進肉芽組織生成的優點。VSD應用于創面后，能使創面的細菌數量明顯減少，使創面微血管擴張，內徑擴大，血流灌注明顯增加，并使血液中內皮素減少，氧化亞氮含量維持在較高水平，上調血管內皮生長因子的表達，促進毛細血管的生長[9]。當VSD應用于人工真皮之上，可持續吸引，充分引流創面滲出，防止人工真皮硅膠膜下積液，減少創面細菌數量，有效克服人工真皮對感染抵御能力差的缺點。VSD的負壓環境使人工真皮均勻緊密地貼附于創面，增加人工真皮和創面間接觸的緊密性。使用VSD后，無需術后換藥，減少更換敷料對人工真皮的騷擾，保持了人工真皮和創面接觸的持續性。VSD促進毛細血管生長，使毛細血管更快地長入人工真皮的膠原蛋白海綿層。故VSD能促進人工真皮硅膠膜下類真皮組織的形成，縮短人工真皮成熟所需的時間。

4.3 人工真皮聯合封閉引流裝置雖然有較好的臨床療效，但亦有較大的局限性。首先應用人工真皮聯合封閉引流裝置需要2期植皮覆蓋傷口，患者療程長，其次對有＞1.5 cm的死骨或關節面外露的創面其基底無循環，很難誘導真皮樣組織的生成，應不作人工真皮聯合封閉引流裝置的治療選擇。另人工真皮聯合封閉引流裝置治療，在行韌厚皮植皮的方法，對骨外露的創面覆蓋上有較薄的一層皮膚組織，對Ⅱ期需要骨或肌腱重建的創面應慎用，避免Ⅱ期手術皮膚壞死。對一些如頭部，會陰附近創面，因很難貼緊負壓引流裝置的封閉膜，形成負壓環境，亦很難應用人工真皮聯合負壓引流裝置治療。

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Clinical Research of Artificial Dermis Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Bone Exposed Wound

WU Qiang-chu, FU Yi, YANG Shuo-wang
(The Third Department of Orthopaedics, The Tenth Aff i liated Hospital of Guangxi Medical University/Qinzhou First People's Hospital, Qinzhou 535000, China)

Objective To investigate the effect of artificial dermis combined with vacuum sealing drainage (vacuum sealing drainage VSD) in the treatment of bone exposed wounds. Methods The clinical data of 54 patients with bone exposed in our hospital were analyzed retrospectively. According to the random control method, patients were divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with artificial dermis combined with vacuum sealing drainage, and the control group was treated with simple artificial dermis. Two groups were both treated with autologous skin graft in second stage, and the clinical treatment of the two groups were compared and analyzed. Results Compared with the control group, the clinical curative effect of the treatment group was better than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Closed drainage has better effect on repairing bone exposed wound with artificial dermis combined with vacuum, can be of clinical application.

Vacuum sealing drainage technique; Artifcial dermis; Bone exposure

R685

B

1671-8194（2017）17-0016-02