維持性血液透析患者合并結直腸彌漫性血管畸形1例

郭海梅，婁麗華，王賀，蘇彬，左雪梅，崔保繼，吳迪，孫樹萍

（1.河北省承德市中心醫院 消化內鏡室，河北 承德 067000；2.河北省承德醫學院附屬醫院重癥監護室，河北 承德 067000；3.河北省承德市婦幼保健院 新生兒科，河北 承德 067000；4.河北省承德市中心醫院 口腔科，河北 承德 067000）

維持性血液透析患者合并結直腸彌漫性血管畸形1例

郭海梅1，婁麗華2，王賀1，蘇彬1，左雪梅3，崔保繼1，吳迪1，孫樹萍4

（1.河北省承德市中心醫院 消化內鏡室，河北 承德 067000；2.河北省承德醫學院附屬醫院重癥監護室，河北 承德 067000；3.河北省承德市婦幼保健院 新生兒科，河北 承德 067000；4.河北省承德市中心醫院 口腔科，河北 承德 067000）

結直腸彌漫性血管畸形；維持性血液透析；結腸鏡檢查

結腸血管畸形的病因及發病機制尚未完全明確，以20～30歲和60～70歲為兩個發病高峰，青少年的血管畸形多數與先天性血管發育異常有關，而老年患者的結腸血管畸形與胃腸黏膜的慢性缺血、結腸血管退行性病變有關，好發于右半結腸，左半結腸較少見[1-2]。本院發現1例維持性血液透析患者合并結直腸彌漫性血管畸形。現報道如下：

1 臨床資料

患者 男，30歲，以慢性腎小球腎炎為原發病，維持性血液透析兩年，主因間斷便血5年加重2天來診，呈間斷少量便血，便血為暗紅色或紅色。查體左下腹輕壓痛，血紅蛋白115 g/L。清潔腸道后行結腸鏡檢查，結腸鏡進至回腸末段，觀察回腸末段局部黏膜未見異常，退鏡觀察升結腸、肝曲、橫結腸、脾曲及降結腸黏膜光滑，未見血管畸形、腫塊及息肉；直腸距肛門5 cm至乙狀結腸距肛門25 cm可見藍紫色擴張血管布滿腸腔，呈彌漫性環腔分布，未見活動性出血及血痂附著，血管畸形部位與正常腸黏膜界限清楚。見附圖。

附圖 結腸鏡下所示Attached fig. Images of colonoscopy

2 討論

此例患者考慮與先天性血管發育異常有關，該患者為左半結腸彌漫性分布，比較少見，維持性血液透析患者合并結直腸血管畸形者實屬罕見。參考林庚金等提出血管畸形的分型標準[3]，分為4型：Ⅰ型（局限型）：血管呈局限性擴張，直徑一般不超過1 cm，呈圓形或條狀；Ⅱ型（類蜘蛛型）：病變呈斑點狀鮮紅色小團塊，并向周圍放射，類似皮膚上的蜘蛛痣；Ⅲ型（彌漫型）：血管擴張呈彌散狀，分布較廣，反光強，與正常黏膜界限清楚；Ⅳ型（血管瘤樣型）：病變呈紫紅色團塊，直徑約3或4 cm，稍隆起于黏膜，質地軟似海綿，分界清楚；此例患者屬Ⅲ型。該患者血液透析以肝素抗凝，采用德國費森尤斯4008B透析機，透析器為FX8，碳酸氫鹽透析液，血流量為200～250 ml/min，透析液流量為250 ml/min，透析時間每次4 h，每周透析3次；維持性血液透析患者鈣磷代謝障礙，血鈣降低，低鈣可導致凝血因子下降或功能異常，發生凝血功能障礙。加之維持性血液透析患者的肝素應用、營養狀況不佳及透析不充分等因素的共同作用，可導致消化道出血的發生率增加[4]。由此可見，維持性血液透析合并結直腸血管畸形必將顯著增加患者的出血風險。結腸血管畸形診斷主要依靠血管造影和結腸鏡。對范圍較小的結腸血管畸形合并出血者治療以結腸鏡下氬離子凝固術[3]、高頻電治療、硬化劑注射[2]及鈦夾止血等對癥處理[5-6]，對彌漫性分布者以手術治療為主。此例患者血管畸形呈彌漫性分布，呈間斷少量出血，同時考慮維持性血液透析患者的手術風險大，患者未主張手術。此類患者應注意保持大便通暢，防止便秘。行結腸鏡檢查時應保證充分的腸道準備，操作者動作輕柔，盡量減少鏡身與腸黏膜接觸；同時此類患者應保證積極充分的透析，降低患者體內毒素水平，改善維持良好的營養狀況，及時糾正貧血及低蛋白血癥，調節鈣磷代謝，監測其腎功能、凝血功能、鈣鱗代謝，調整血液透析時的肝素用量，必要時采用低分子肝素或無肝素透析，提高血液透析的臨床療效及患者生存質量，降低消化道出血的發生率。未檢索到血液透析與結腸血管畸形的發生有密切相關性。由于病例罕見，臨床及內鏡醫生應提高認識，考慮疾病的復雜及多樣性，合理透析，注意內鏡檢查的操作技巧，減少誤診誤治的發生。為避免出血的風險，此患者未行內鏡下活檢，故未做病理檢查，日后將注意密切隨防，關注其出血乃至外科手術及術后病理等。

[1] DIGGS N G, HOLUB J L, LIEBERMAN D A, et al. Factors that contribute toblood loss in patients with colonic angiodysplasia from a population-based study[J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2011, 9(5): 415-420．

[2] 楊劍, 陳磊. 經內鏡聚桂醇硬化治療結腸血管畸形觀察[J]. 中國內鏡雜志, 2011, 17(9): 998-999.

[2] YANG J, CHEN L. Treatment of colonic vascular malformations by endoscopic with Lauromacrogol[J]. Chinese Journal of Endoscopy,2011, 17(9): 998-999. Chinese

[3] 張偉林. 結腸鏡下氬離子凝固術治療結腸血管畸形出血的臨床評價[J]. 中外醫學研究, 2013, 11(23): 55.

[3] ZHANG W L. Clinical evaluation of treatment of colon vascular malformation hemorrhage with argon ion coagulation by colonoscopy[J]. Chinese Journal of Medical Research, 2013,11(23): 55. Chinese

[4] 張卓, 王清華, 嚴華姿, 等. 終末期腎臟病維持性血液透析患者并發消化道出血危險因素分析[J]. 中國醫刊, 2011, 46(5): 54-56.

[4] ZHANG Z, WANG Q H, YAN H Z, et al. Risk factors analysis of end-stage renal disease patients undergoing maintenance hemodialysis with gastrointestinal bleeding[J]. Chinese Journal of Medicine, 2011, 46(5): 54-56. Chinese

[5] 趙曲川 ,張玟. 老年人胃腸道血管畸形的臨床特點研究[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2017, 26(2): 168-171.

[5] ZHAO Q C, ZHANG M. Clinical characteristics of gastrointestinal malformations in the elderly[J]. Chin J Gastroenterol Hepatol,2017, 26(2): 168-171. Chinese

[6] 張東偉, 許樹長, 王志榮, 等. 內鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2013, 27(9): 931-932．

[6] ZHANG D W, XU S C, WANG Z R, et al. The effect observation of treatment on acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding by endoscopic injection hemostasis and metal titanium clip[J].Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2013, 27(9):931-932. Chinese

（彭薇 編輯）

R574.62；R574.63

D

2016-09-27

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.024

1007-1989（2017）06-0111-02