兩種微創手術治療肝膽管結石的對比研究*

吳華濤，林依克，陸軍，劉靜

（1.汕頭大學醫學院第一附屬醫院 普通外科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫學院 長江學者實驗室，廣東 汕頭 515041）

兩種微創手術治療肝膽管結石的對比研究*

吳華濤1，林依克1，陸軍1，劉靜2

（1.汕頭大學醫學院第一附屬醫院 普通外科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫學院 長江學者實驗室，廣東 汕頭 515041）

目的 探討經皮肝膽道造瘺碎石取石術與腹腔鏡膽總管切開取石術治療肝內外膽管結石的可行性及臨床療效。方法回顧性分析61例實施微創手術治療的肝內外膽管結石患者的臨床資料，其中行經皮肝膽道造瘺碎石取石術（PCH）26例，行腹腔鏡膽總管切開取石術（LCC）35例。結果除4例因故轉開腹手術外，兩組患者手術均成功實施，未發生嚴重并發癥。PCH組術中出血量與LCC組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PCH組術中出血量少于LCC組。PCH組胃腸功能恢復時間及住院時間與LCC組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PCH組胃腸功能恢復時間及住院時間均短于LCC組。而兩組在手術時間、結石一次清除率及并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論PCH和LCC治療肝膽管結石均可行、安全及有效，但在多次腹部手術史后膽管殘余結石、復發結石或合并急性梗阻性化膿性膽管炎等患者中，PCH體現了獨特的優勢。

膽管結石；經皮肝膽道造瘺碎石取石術；腹腔鏡膽總管切開取石術

根據美國國家健康與營養調查結果顯示，約＞3 000萬的美國人有膽石癥或膽管結石[1]。而隨著人們飲食結構、工作方式和運動習慣等方面的改變，我國肝膽管結石發病率也逐年上升，且發病年齡呈年輕化趨勢。由于膽石癥病變廣泛、病情復雜及并發癥發病率高等特點，一直是肝膽外科臨床工作的重點和難點。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡膽總管切開取石術（laparoscopic choledocholithotomy，LCC）等微創手術具有創傷小、患者耐受性好和恢復快等優點，越來越多的應用于臨床工作當中[2-4]。近年來一種新的手術方式，經皮肝膽道造瘺碎石取石術（percutaneous hepatocholangiostomy，PCH）對于多次手術后復發的患者，具有相應的優勢，得到推廣應用并取得了滿意的效果[5-6]。因此，本文針對上述兩種微創手術治療肝膽管結石患者的臨床療效予以對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月-2016年4月于汕頭大學醫學院第一附屬醫院行微創手術治療的肝內外膽管結石患者61例。所有患者術前均行B超、CT（部分CT增強）、磁共振胰膽管造影及T管造影等檢查，明確肝內外膽管結石診斷，并全面了解結石所在部位、大小及數量等，肝內外單管是否存在狹窄、擴張或畸形，排除手術禁忌證。PCH組共26例。其中，男性11例，女性 15例；年齡 43～84歲，平均（65±14）歲；5例為單純膽總管結石，21例為膽總管結石合并肝內膽管結石，所有患者均無合并膽囊結石，既往膽道或腹腔手術史18例，入院時合并急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）11例，巨大結石（最大直徑≥2 cm）者12例。LCC組共35例。其中，男性16例，女性19例；年齡33～82歲，平均（61±14）歲；單純膽總管結石20例，膽總管結石合并肝內膽管結石10例，膽總管結石合并膽囊結石5例，既往有膽道或腹腔手術史8例，入院時合并AOSC患者5例，巨大結石（最大直徑≥2 cm）者6例。

1.2 手術方法

1.2.1 PCH組 術前先行經皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhapatic cholangial drainage，PTCD）。穿刺當天或因重癥膽管炎PTCD術后2～41 d行經皮肝膽道造瘺碎石取石術。使用硬質膽道鏡經鞘管到達目標膽管，如有膽道膜性狹窄處用硬鏡鏡身擴張后碎石取石并視情況放置支撐引流管。所有操作均在鞘內、膽道內進行，器械不予竇道壁接觸。術后肝管內留置引流管，術后3周左右拔出膽道引流管或根據實際情況延長拔管時間。

1.2.2 LCC組 腹腔鏡下探查腹腔，明確無廣泛粘連，膽囊三角區、膽總管顯露可，評估可完成腹腔鏡膽總管切開取石術或聯合施行腹腔鏡膽囊切除術。①腹腔鏡膽總管切開取石術：顯露膽總管，用電鉤縱行切開，置入膽道鏡進入膽總管探查，網籃取出所見結石，或以液電碎石后取出。膽總管內放置T管引流，另放置腹腔引流管1條；②腹腔鏡膽總管切開取石聯合施行腹腔鏡膽囊切除術：分離膽囊三角，電凝法剝離膽囊，將膽囊完整分離，膽囊床滲血處用電凝止血。膽囊裝入標本袋，待膽總管結石處理完畢后從1 cm Trocar孔取出。腹腔引流管無引流物引出或引流量連續3 d均＜20 ml/d即可拔除。術后4周常規行T管造影，證實膽管無殘留結石，間斷夾閉T管，觀察患者無異常后拔除。若造影發現結石殘留則在術后＞6周行纖維膽道鏡經T管竇道取石。計算兩組的手術時間、術中出血量、結石一次清除率、術中術后并發癥發生率、胃腸功能恢復時間及平均住院時間，對比分析兩組的治療效果。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2或Fisher精確概率法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前臨床資料比較

兩組患者在年齡上比較，差異無統計學意義（t=1.104，P=0.274）；兩組患者男性占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；PCH組既往手術史、入院合并AOSC及結石直徑與LCC組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者手術療效及術后并發癥比較

PCH組1例患者因導絲無法準確定位肝內膽管予留置引流管結束手術，LCC組3例患者因探查發現膽總管解剖區粘連嚴重中轉開腹手術外，其余患者均手術成功，無死亡或嚴重并發癥。PCH組術中出血量與LCC組比較，差異有統計學意義（t=3.638，P=0.001），PCH組術中出血量少于LCC組；PCH組胃腸功能恢復時間、住院時間與LCC組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PCH組胃腸功能恢復時間、住院時間均短于LCC組。而兩組手術時間、結石一次清除率及并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PCH組1例出現術后并發癥，即術后瘺道少量滲血，與壓迫瘺道口15 min后徹底止血，余均未發現術后膽管炎患者。LCC組3例出現術后并發癥，即1例拔除T管時膽汁滲漏，1例術后出現膽道感染，1例T管脫出，均予保守治療后治愈。見表2、3。

表2 兩組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間比較 （±s）

表2 兩組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間比較 （±s）

住院時間/d PCH（n=25）109.28±25.27 10.96±11.65 28.60±17.60 11.68±5.50 LCC（n=32）117.56±32.29 22.03±11.21 61.00±16.77 15.75±4.04 t值 1.054 3.638 7.082 3.222P值 0.296 0.001 0.000 0.002組別 手術時間/min術中出血量/ml胃腸功能恢復時間/h

表3 兩組結石一次取盡率及并發癥比較 例（%）

3 討論

隨著社會經濟發展和生活水平提高，飲食、工作和生活習慣的改變，肝膽管結石的發病率不斷升高，患者極易發生并發癥，導致不良反應，嚴重影響患者的身心健康[7-8]。現階段，手術治療仍是肝膽管結石的主要治療方式，但常規的開腹手術具有損傷大、患者恢復慢、并發癥發生率高等缺點，給肝膽外科醫生帶來極大的挑戰[9]。

隨著微創手術的飛速發展，肝膽管結石的治療得到長足的進步。張寶善等[10]將經皮肝膽道鏡引進并應用于臨床工作。后經劉衍民等[11]反復改良創新，經皮肝膽道鏡造瘺可于穿刺后1周或一期硬質內鏡結合膽道鏡碎石取石，并用于復發性肝膽管結石患者的治療，效果顯著。而對于肝外膽管結石，尤其是合并膽囊結石的患者，臨床醫師仍多采用腹腔鏡膽總管切開取石術或聯合施行腹腔鏡膽囊切除術。隨著近年腹腔鏡器械的更新，逐步形成腹腔鏡、纖維膽道鏡及十二指腸鏡—“三鏡”聯合治療膽總管結石的微創術式[12-13]。

本研究針對兩種不同的微創手術治療肝膽管結石的臨床療效進行對比，發現兩組結石一次取盡率比較，差異無統計學意義，PCH組結果與既往報道相似[14-15]。既往報道，腹腔鏡膽總管切開取石聯合膽道鏡取石結石取盡率可達85%～98%，本研究中結果略低，無法一次取盡結石的共8例，其中合并肝內＞Ⅱ級膽管結石者4例，結石較大、手術時間過長所致者3例[16]。雖然術中膽道鏡的使用提高結石取凈率，但仍有部分膽道結石殘余發生。而PCH組患者多為復發或術后遺留的復雜肝膽管結石，合并AOSC者也高于LCC組，因此該組患者的病情更復雜，巨大結石比例更高。而LCC組多為首次手術，肝膽管結石較小，病情相對簡單，但部分患者需切除膽囊，因此兩組平均手術時間比較，差異無統計學意義。

PCH常見的并發癥是膽道出血，本研究中1例患者因擴張瘺道時無法確定斑馬導絲位置，出血量較大，考慮繼續手術出血風險大，予留置膽道引流管后結束手術[17]。1例出現術后瘺道少量滲血，予壓迫瘺道口15 min后徹底止血。而膽管壁滲血多為膽道炎癥、取石操作不當所致，可用去甲腎上腺素稀釋液進行沖洗止血，或膽道鏡直視下行電凝止血，術中術后加強止血治療等處理。PCH組其余患者均未發現術中術后并發癥，術中出血量低于LCC組，術后胃腸功能恢復時間和總住院時間均短于LCC組。而在LCC組3例患者因探查時發現膽總管解剖區粘連嚴重中轉開腹手術。其余患者手術均成功，術后3例出現并發癥，但均較輕且經保守治療治愈。

LCC治療肝內膽管結石是安全可行，治療效果可以與開腹手術相當，且傷口小，切口隱蔽，術中無需牽拉、擠壓內臟，內環境干擾小，患者的痛苦輕，術后恢復快；切口感染率低，并發癥少。而PCH在治療首次肝內膽管結石、多次膽道術后復發肝內膽管結石或殘留肝內膽管結石方面均是安全、有效及易重復的方法，也具有微創、出血少、術后疼痛輕、并發癥少及術后恢復快等優點。但兩種手術都是具有較大挑戰性的手術，術者應具備嫻熟的操作技術，應在確?；颊甙踩童熜У那疤嵯麻_展該手術。

總之，經皮肝膽道造瘺碎石取石術和腹腔鏡膽總管切開取石術治療肝內外膽管結石均可行、安全、有效，具有臨床推廣價值。但應區別不同的適應證，多次腹部手術史后膽管殘余結石、復發結石或合并AOSC等患者，PCH體現了獨特的優點。

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（李科 編輯）

Comparative study of clinical efficacy of percutaneous hepatocholangiostomy and laparoscopic choledocholithotomy for primary hepatolithiasis*

Hua-tao Wu1,Yi-ke Lin1,Jun Lu1,Jing Liu2
(1.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Medical College,Shantou University,Shantou,Guangdong 515041,China;2.Changjiang Scholar's Laboratory,Medical College of Shantou University,Shantou,Guangdong 515041,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical efficacy of percutaneous hepatocholangiostomy(PCH)and laparoscopic choledocholithotomy (LCC)for primary hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 61 cases with hepatolithiasis were retrospectively analyzed.Among the 61 patients.26 cases underwent PCH and 35 cases underwent LCC.ResultsExcept for 4 cases who underwent laparotomy finally,all the operations were successfully performed without serious complications.The amount of bleeding in the PCH group was significantly smaller than that in the LCC group(P＜0.05).The recovery time for gastrointestinal function and the duration of hospital stay in the PCH group were markedly shorter than those in the LCC group(P＜0.05).There was no significant difference in operation time,stone clearance rate or complication rate between the two groups(P＞0.05).ConclusionsPCH and LCC are feasible,safe and effective for the treatment of hepatolithiasis.But PCH has unique advantages in the patients with abdominal surgery history,residual stones,recurrent stones,or combined with acute obstructive suppurative cholangitis.

hepatolithiasis;percutaneous hepatocholangiostomy;laparoscopic choledocholithotomy

R657.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.016

1005-8982（2017）12-0080-04

2016-12-05

國家自然科學基金（No：81501539）；廣東省自然科學基金（No：2015A030310211，2016A030312008）；廣東省創新強校青年項目（No：2014KQNCX078）；廣東省汕頭市科技計劃項目[No：汕府科（2014）62 號]

劉靜，E-mail：jliu12@stu.edu.cn