不同麻醉藥物對老年患者術(shù)后的影響*

蔡立松，王蕊，郭平選，韓慶波，席文娟，王太，張輝，劉冰冰

（河北省唐山市開灤總醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，河北 唐山 063000）

不同麻醉藥物對老年患者術(shù)后的影響*

蔡立松，王蕊，郭平選，韓慶波，席文娟，王太，張輝，劉冰冰

（河北省唐山市開灤總醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，河北 唐山 063000）

目的 研究不同麻醉藥物對老年患者術(shù)后的影響。方法選取2015年10月-2016年10月該院收治的94例行全身麻醉手術(shù)的老年患者，根據(jù)患者入院順序均分為觀察組和對照組。觀察組的麻醉藥物為依托咪酯，對照組使用丙泊酚。比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后3 d認(rèn)知功能、腦部氧代謝及血清神經(jīng)功能的改善情況。結(jié)果術(shù)后3 d，觀察組的簡易精神狀態(tài)評價量表評分高于對照組。觀察組的人神經(jīng)特異性烯醇化酶指標(biāo)低于對照組，人腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、人胰島素樣生長因子1、轉(zhuǎn)化生長因子β1指標(biāo)高于對照組。結(jié)論在老年患者中使用依托咪酯進(jìn)行麻醉，能有效改善患者認(rèn)知功能，降低腦氧代謝，對患者大腦發(fā)揮保護(hù)作用。

麻醉藥物；認(rèn)知功能；腦部氧代謝；神經(jīng)功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能、社交及人格等變化[1]。相關(guān)研究表明，認(rèn)知功能障礙患者在術(shù)后主要表現(xiàn)為記憶力、集中力下降及智力退化等[2]。相關(guān)研究表明，老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙比例高達(dá)50%[3]。關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制及影響因素尚未完全闡明，有研究提出可能與體外心肺轉(zhuǎn)流、手術(shù)創(chuàng)傷等因素相關(guān)[4]。本研究就不同麻醉藥物對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能、腦部氧代謝及血清神經(jīng)功能指標(biāo)的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年10月-2016年10月河北省唐山市開灤總醫(yī)院收治的94例行全身麻醉手術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬自愿加入本實驗；②無嚴(yán)重視力、聽力障礙；③無嚴(yán)重神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后對認(rèn)知功能造成干擾的其他危險因素；②術(shù)前合并嚴(yán)重心腦血管疾病且不適宜手術(shù)者；③術(shù)前使用過安定類藥物。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意，并獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)與實施。根據(jù)患者入院順序分為觀察組和對照組，每組47例。

1.2 方法

術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.3 mg阿托品，入室后對上肢靜脈予以開放，平衡液保持為10 ml/（kg·h），留置尿管。對脈搏血氧飽和度、血壓及心率進(jìn)行監(jiān)測。予以患者吸氧去痰，對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，具體為觀察組靜脈泵入0.3 mg/kg依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 ml、20 mg，生產(chǎn)批號：20140205），對照組靜脈泵入2mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：20 ml 200 mg，生產(chǎn)批號：20140106）。予以患者靜脈注射0.15mg/kg維庫溴銨，4 μg/kg芬太尼，待患者意識消失后進(jìn)行氣管插管，對呼氣末二氧化碳濃度進(jìn)行監(jiān)測，在術(shù)中保持35～40 mmHg的呼氣末二氧化碳分壓。所有患者在術(shù)中均需間斷靜脈注射維庫溴銨、芬太尼。全身麻醉維持觀察組采用依托咪酯+瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20140118），對照組用丙泊酚+瑞芬太尼，在手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)不再使用維庫溴銨和瑞芬太尼，并且在手術(shù)結(jié)束前15 min停止丙泊酚和依托咪酯的泵入。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)后，脈搏血氧飽和度在吸入空氣時應(yīng)≥95%，當(dāng)肌力恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

麻醉深度判定根據(jù)生命體征的監(jiān)測，主要依據(jù)患者對全身麻醉藥物的反應(yīng)，包括鎮(zhèn)痛、呼吸、意識、骨骼肌張力、循環(huán)、眼動反射等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后3 d認(rèn)知功能、腦部氧代謝及血清神經(jīng)功能的改善情況，采取簡易智力狀況檢查評分（mini-mental state examination，MMSE）對認(rèn)知功能進(jìn)行評價，主要有30個評價項目，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越低表明患者存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，反之則表明患者的認(rèn)知功能障礙越輕[5]。腦部氧代謝指標(biāo)包括頸內(nèi)靜脈球血氧含量、血氧飽和度及血氧分壓。血清神經(jīng)功能指標(biāo)主要包括人神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuron-specific nolase，NSE）、人腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、人胰島素樣生長因子 1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor 1，TGF-β1），使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡及體重等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

手術(shù)前，兩組患者的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后3 d，兩組患者的MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的MMSE評分較術(shù)前降低。觀察組的降低幅度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的降低幅度較對照組小。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=47）

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較（n=47，分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較（n=47，分，±s）

組別P值觀察組 25.43±1.23 23.31±0.98 9.242 0.000對照組 25.46±1.25 21.05±1.02 18.740 0.000 t值 0.117 10.953 - -P值 0.907 0.000 - -手術(shù)前 手術(shù)后3 d t值

2.3 兩組患者手術(shù)前后腦部氧代謝指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者的頸內(nèi)靜脈球血氧含量、血氧飽和度及腦氧攝取率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者的頸內(nèi)靜脈球血氧含量、血氧飽和度及腦氧攝取率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），較術(shù)前升高。其中，觀察組的頸內(nèi)靜脈球血氧含量、血氧飽和度及腦氧攝取率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組；觀察組患者術(shù)后收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組，且更接近于術(shù)前值。見表3、4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清神經(jīng)功能指標(biāo)比較

手術(shù)前兩組患者的NSE、BDNF、IGF-1及TGF-β1血清神經(jīng)功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的NSE血清神經(jīng)功能指標(biāo)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后較術(shù)前降低。術(shù)后BDNF、IGF-1及TGF-β1較術(shù)前升高。其中，觀察組的NSE指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。術(shù)后BDNF、IGF-1及TGF-β1指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表5。

表3 兩組患者手術(shù)前后腦部氧代謝指標(biāo)比較 （n=47，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腦部氧代謝指標(biāo)比較 （n=47，±s）

組別頸內(nèi)靜脈球血氧含量/%血氧飽和度/（ml/L）腦氧攝取率/%P值觀察組 73.21±2.34 97.43±4.32 33.797 0.000 57.43±4.21 76.32±4.54 20.916 0.000 22.12±3.21 39.43±3.78 23.930 0.000對照組 73.27±2.36 87.32±3.15 24.472 0.000 58.02±4.19 67.54±5.32 9.638 0.000 22.25±3.15 33.43±3.34 16.695 0.000 t值 0.124 12.964 - - 0.681 8.607 - - 0.198 8.155 - -P值 0.902 0.000 - - 0.498 0.000 - - 0.843 0.000 - -手術(shù)前 手術(shù)后t值P值 手術(shù)前 手術(shù)后t值P值 手術(shù)前 手術(shù)后t值

表4 兩組患者手術(shù)前后血壓比較 （n=47，mmHg，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后血壓比較 （n=47，mmHg，±s）

組別 收縮壓舒張壓P值觀察組 19.19±3.17 16.23±2.15 5.298 0.000 13.17±4.07 10.04±2.23 4.576 0.000對照組 18.32±2.18 12.03±1.38 16.714 0.000 12.15±2.77 8.45±1.20 8.403 0.000 t值 1.550 11.271 - - 1.1152 4.1591 - -P值 0.125 0.000 - - 0.268 0.000 - -手術(shù)前 手術(shù)后t值P值 手術(shù)前 手術(shù)后t值

表5 兩組患者手術(shù)前后血清神經(jīng)功能指標(biāo)比較 （n=47，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后血清神經(jīng)功能指標(biāo)比較 （n=47，±s）

組別NSE/（ng/L）BDNF/（ng/L）P值觀察組 18.65±2.35 9.03±0.86 26.355 0.000 3.54±0.26 5.14±0.57 17.509 0.000對照組 18.69±2.31 14.21±1.43 11.305 0.000 3.56±0.28 4.02±0.43 6.146 0.000 t值 0.083 21.282 - - 0.359 10.754 - -P值 0.934 0.000 - - 0.721 0.000 - -手術(shù)前 手術(shù)后t值P值 手術(shù)前 手術(shù)后t值組別IGF-1/（mg/L）TGF-β1/（μg/L）P值觀察組 92.12±5.32 125.43±9.43 21.092 0.000 39.43±3.32 63.23±5.32 26.019 0.000對照組 92.15±5.35 105.47±6.43 10.917 0.000 39.46±3.36 45.43±4.57 7.216 0.000 t值 0.027 11.989 - - 0.044 17.400 - -P值 0.978 0.000 - - 0.965 0.000 - -手術(shù)前 手術(shù)后t值P值 手術(shù)前 手術(shù)后t值

3 討論

老年患者全身麻醉術(shù)后常伴有認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的因素較多，但缺乏具體機(jī)制，較為常見的誘因主要為：①腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)性疾病；②酸堿失衡以及水、電解質(zhì)紊亂；③手術(shù)中伴有機(jī)械性創(chuàng)傷；④腦部器質(zhì)性病變；⑤手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的焦慮、緊張等；⑥患者自身心理因素影響；⑦麻醉藥品、麻醉方法的選取；⑧術(shù)后疼痛感；⑨年齡；⑩腦部發(fā)生缺氧綜合征[6-7]。相關(guān)研究者提出麻醉藥物種類、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時間、麻醉方式及文化程度等方式均會對患者的認(rèn)知功能帶來影響[8]。當(dāng)前大部分研究表明，認(rèn)知功能障礙和麻醉藥物的選取存在相關(guān)性，主要是因為殘留的麻醉藥品會對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，并且麻醉藥品的不同會對患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)造成不同程度的影響[9-10]。

依托咪酯、丙泊酚是當(dāng)前臨床中使用較為廣泛的全身麻醉靜脈藥物，丙泊酚可使顱內(nèi)壓降低，腦耗氧量及腦血流量減少，該藥物對呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制作用，可出現(xiàn)暫時性的呼吸停止；其對循環(huán)系統(tǒng)也有明顯的抑制作用，可出現(xiàn)血壓降低，但是其麻醉恢復(fù)迅速，約8 min就可以有效恢復(fù)[11]。然而麻醉誘導(dǎo)起效時間給機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)帶來的影響有差異性，各有優(yōu)缺點。丙泊酚具有短效、快速等優(yōu)勢，在靜脈麻醉藥物中具有作用時間短、起效快等優(yōu)勢，然而在循環(huán)功能中存在抑制效果，會降低血壓，減慢心率[12]。依托咪酯屬于咪唑類衍生物，有較好的鎮(zhèn)靜作用，具有安全性高、起效迅速等優(yōu)點，尤其是在麻醉誘導(dǎo)中，心血管系統(tǒng)易處于穩(wěn)定狀態(tài)，誘導(dǎo)期患者能舒適平穩(wěn)度過，并且無蓄積效應(yīng)[13]。本研究中，通過對老年患者分別予以依托咪酯、丙泊酚麻醉后，給老年患者全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能造成不同程度的影響，相對于丙泊酚，使用依托咪酯麻醉后，MMSE評分相對較高，提示依托咪酯給患者認(rèn)知功能所帶來的影響較小，能促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

在手術(shù)過程中，應(yīng)激反應(yīng)、腦組織供氧改變等均可能改變腦功能狀態(tài)，腦組織相關(guān)因子會改變分泌量，主要體現(xiàn)為腦功能中的有關(guān)因子在循環(huán)血中發(fā)生水平波動。NSE、BDNF、IGF-1及TGF-β1是當(dāng)前公認(rèn)的與腦組織功能存在直接關(guān)聯(lián)的指標(biāo)[13]。相關(guān)研究表明，在神經(jīng)性疾病中，NSE表達(dá)量呈上升趨勢，BDNF、IGF-1 及 TGF-β1表達(dá)量呈下降趨勢[14-16]。在生理狀態(tài)下，僅有腦脊液中存在少量NSE表達(dá)，一旦出現(xiàn)腦缺氧腦損傷，其表達(dá)量會明顯增加，并且伴隨著血腦屏障功能的減弱，會釋放到血中，增加循環(huán)血中的含量[17]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)依托咪酯麻醉后，BDNF、IGF-1及TGF-β1水平升高，高于丙泊酚麻醉者，NSE表達(dá)量降低，降低的幅度優(yōu)于丙泊酚麻醉者，提示老年患者術(shù)中使用依托咪酯，能發(fā)揮腦保護(hù)作用。

深度麻醉不當(dāng)會導(dǎo)致血壓急劇下降，加重腦缺血缺氧狀態(tài)，而使用依托咪酯或丙泊酚，對患者的循環(huán)指標(biāo)起穩(wěn)定作用，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。當(dāng)前在腦損傷中將腦缺氧作為直接標(biāo)志，靜脈球血氧含量、血氧飽和度及腦氧攝取率屬于腦缺氧有關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)依托咪酯麻醉后，血氧含量、血氧飽和度及腦氧攝取率上升的幅度高于丙泊酚麻醉者，表明在術(shù)中使用依托咪酯進(jìn)行麻醉能有效降低腦組織耗氧狀態(tài)，降低腦組織缺氧事件發(fā)生的可能性。

總之，在老年患者中使用依托咪酯進(jìn)行麻醉，能有效改善患者認(rèn)知功能，可有效降低腦氧代謝，對患者大腦發(fā)揮保護(hù)作用，值得進(jìn)一步推廣使用。

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（童穎丹 編輯）

Effects of different anesthetic drugs on cognitive function,cerebral oxygen metabolism and neurological function in elderly patients*

Li-song Cai,Rui Wang,Ping-xuan Guo,Qing-bo Han,Wen-juan Xi,Tai Wang,Hui Zhang,Bing-bing Liu
(Department of Anesthesiology,Kailuan General Hospital,Tangshan,Hebei 063000,China)

ObjectiveTo study the effects of different anesthetic drugs on elderly patients.MethodsFrom October 2015 to October 2016,94 elderly patients undergoing general anesthesia were enrolled.According to the order of admission,the patients were divided into observation group and control group.The observation group was given Etomidate,and the control group was given Propofol.The cognitive function,brain oxygen metabolism and serum neurological improvement were compared between the two groups before operation and 3 days after operation.ResultsOn the 3rd day after operation,the Mini Mental State Examination(MMSE)score of the observation group was significantly higher than that of the control group (P＜0.05).The neuron specific enolase of the observation group was significantly lower than that of the control group(P＜0.05).The brain-derived neurotrophic factor,insulin-like growth factor 1 and transforming growth factor-β1in the observation group were significantly higher than those in the control group (P＜0.05).ConclusionsEtomidate anesthesia in elderly patients can effectively improve the cognitive function of patients,reduce cerebral oxygen metabolism,and play protective effect on patient's brain.

anesthetic drugs;cognitive function;brain oxygen metabolism;neurological function

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.018

1005-8982（2017）12-0088-05

2016-11-30

河北省科學(xué)技術(shù)廳科技計劃項目（No：152777190）