重癥急性胰腺炎多重耐藥菌銅綠假單胞菌感染的危險因素分析*

曹春宇，金海，湯武亨，陳園，莊一渝

（1.浙江省舟山市婦幼保健院 消化內(nèi)科，浙江 舟山 316000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 ICU，浙江 杭州 310016）

重癥急性胰腺炎多重耐藥菌銅綠假單胞菌
感染的危險因素分析*

曹春宇1，金海1，湯武亨1，陳園1，莊一渝2

（1.浙江省舟山市婦幼保健院 消化內(nèi)科，浙江 舟山 316000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 ICU，浙江 杭州 310016）

目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）患者并發(fā)多重耐藥性銅綠假單胞菌（PAE）感染的危險因素及其耐藥性分析。方法回顧性納入該院2006年1月-2016年12月收治的SAP患者102例。根據(jù)是否合并多重耐藥性PAE感染分為感染組（17例）和對照組（85例），分析兩組患者一般情況，采用Logistic回歸分析患者感染多重耐藥性PAE的危險因素。結(jié)果SAP合并多重耐藥性PAE感染的比例為16.67%。兩組患者性別、病因及合并疾病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。感染組年齡、CT危重度評分（CTSI）及SAP危重度分級高于對照組（P＜0.05）；急性期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和休克發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）；入院時急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分更高；急性期重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院天數(shù)更長。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PAE感染的危險因素包括CTSI、SAP危重度、急性期出現(xiàn)ARDS、入院APACHEⅡ評分過高及急性期過長的ICU暴露時間（P＜0.05）。臨床預(yù)后方面，相比于對照組，感染組感染期休克和膿毒癥發(fā)生率高于對照組；ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)高于對照組，但兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論SAP患者PAE感染的危險因素包括CTSI、SAP危重度、急性期ARDS、過長的ICU暴露時間及入院APACHEⅡ評分過高。

重癥急性胰腺炎；銅綠假單胞菌；危險因素；預(yù)后

近年來隨著重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）生命支持技術(shù)的不斷進(jìn)步，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）急性期因器官功能障礙所導(dǎo)致的死亡例數(shù)較前不斷減少。但仍有相當(dāng)比例的患者因合并胰腺壞死組織感染，進(jìn)入感染期，有極高的死亡率。胰腺壞死組織感染及其后續(xù)并發(fā)癥已成為目前制約SAP治愈率最關(guān)鍵的因素[1-3]。目前手術(shù)已不再作為胰腺壞死組織感染的首選治療方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，以及延伸應(yīng)用，微創(chuàng)引流治療模式已經(jīng)成為胰腺壞死組織感染首選和主要的治療模式，而藥物保守治療在微創(chuàng)引流模式中又起重要的協(xié)同作用[4-8]。近年來許多文獻(xiàn)報道，部分胰腺壞死組織感染患者單純藥物治療即可達(dá)到痊愈[3，9]，因此了解胰腺壞死感染致病菌，并針對性給予敏感抗生素治療顯得尤為重要。銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PAE）是臨床常見的院內(nèi)感染致病菌，也是胰腺壞死組織感染患者極為常見的致病菌。近年來，PAE發(fā)病率及其耐藥性有不斷上升的趨勢，但目前關(guān)于SAP患者PAE感染的研究尚較少。本實(shí)驗(yàn)回顧性納入本院近11年來所收治的SAP患者，分析PAE感染的危險因素及其耐藥性，以期為臨床SAP患者PAE的預(yù)防和治療提供相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2006年1月-2016年12月浙江省舟山市婦幼保健院收治的SAP患者102例。根據(jù)患者住院過程中胰腺壞死組織有無培養(yǎng)出PAE，分為感染組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)修改版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，患者明確診斷為SAP[10]；②患者年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠、惡性腫瘤、嚴(yán)重自身免疫性疾病或長期應(yīng)用激素病史；②住院期間因轉(zhuǎn)院、放棄治療等治療中斷患者。共納入SAP患者102例，其中感染組17例，對照組85例。本院SAP患者出現(xiàn)PAE感染的發(fā)生率為16.67%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法

所有患者依據(jù)修改版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)診斷SAP并進(jìn)行危重程度分級。胰腺壞死組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)針穿刺或首次經(jīng)皮穿刺置管引流或首次手術(shù)留取標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺壞死組織內(nèi)出現(xiàn)氣泡征。參照相關(guān)國際共識診斷器官功能障礙，主要包括急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及休克[10]。所有患者入院時完善增強(qiáng)CT檢查，并在住院期間間斷行增強(qiáng)CT評估引流效果。急性期治療原則遵循國際胰腺協(xié)會（International Association of Pancreatology，IAP）和美國胰腺協(xié)會（American Pancreatic Association，APA）指南，即早期給予重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、營養(yǎng)支持、器官功能維護(hù)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療[11]。針對胰腺壞死組織感染治療主要為藥物保守治療聯(lián)合外科引流，急性期不常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防后期感染，一旦懷疑感染，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合頭孢噻利抗感染，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素方案[12]；外科引流首選經(jīng)皮穿刺置管引流，若感染持續(xù)無法控制，患者臨床癥狀進(jìn)行性惡化或合并消化道瘺、腹腔大出血、腹腔間室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)外科醫(yī)生會診后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)

將細(xì)針穿刺或首次經(jīng)皮穿刺置管引流獲取的胰腺壞死組織標(biāo)本接種于5%羊血瓊脂平板，置于30℃、7%二氧化碳CO2恒溫孵化箱內(nèi)培養(yǎng)24 h，挑選可疑菌落進(jìn)行再次純化，菌種鑒定采用VITEK32全自動微生物分析儀革蘭陽性菌鑒定卡完成。藥敏實(shí)驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，質(zhì)控菌株為ATCC49619。

1.4 觀察指標(biāo)

患者一般臨床資料包括年齡、性別、致病原因、合并疾病、器官功能障礙情況、CT危重度評分（CT severity index，CTSI）、急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evalua-tionⅡ，APACHEⅡ）、并發(fā)癥等。感染情況包括致病菌和藥敏結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；PAE感染危險因素采用一般非條件多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、致病原因及合并疾病比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組年齡、CTSI得分、SAP危重度分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染組年齡、CTSI得分、SAP 危重度分級高于對照組。兩組急性期ARDS和休克發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染組急性期ARDS和休克發(fā)生率高于對照組。兩組入院時APACHEⅡ評分和急性期ICU住院天數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染組入院時APACHEⅡ評分和急性期ICU住院天數(shù)高于對照組。見表1。

2.2 銅綠假單胞菌感染危險因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，SAP患者并發(fā)多重耐藥性PAE感染的危險因素包括CTSI、SAP危重度、急性期出現(xiàn)ARDS、入院APACHEⅡ評分過高及急性期過長的ICU暴露時間（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 銅綠假單胞菌感染危險因素分析

2.3 銅綠假單胞菌耐藥性分析

17例PAE感染患者共培養(yǎng)出31株P(guān)AE菌株，且均呈多重耐藥性。PAE對頭孢曲松和氨曲南耐藥率最高分別達(dá)77.42%和67.74%；對碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為51.61%和41.94%；對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率最低為22.58%。見表3。

2.4 兩組患者臨床預(yù)后比較

兩組患者感染期休克和膿毒癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染組患者感染期休克和膿毒癥發(fā)生率高于對照組。此外，兩組患者ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染組ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)高于對照組，但兩組死亡率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 銅綠假單胞菌耐藥性株構(gòu)成情況 （n=31）

表4 兩組患者臨床預(yù)后比較

3 討論

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染中極為常見的致病菌，比較容易生長在濕潤環(huán)境中，生長需求較低，具有極高的適應(yīng)環(huán)境能力[13]。近年來，PAE發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，且具有高致病性和高耐藥性，逐漸引起全球范圍內(nèi)臨床醫(yī)生的重視[14]。重癥急性胰腺炎是臨床常見的危重病，隨著生命支持技術(shù)的提高，急性期器官功能障礙已不再是制約SAP治愈率的阻礙，但隨之而來的感染期所導(dǎo)致的高死亡率仍是臨床亟待解決最為棘手的問題。近年來隨著對SAP疾病熱點(diǎn)研究的深入，傳統(tǒng)針對胰腺壞死組織感染的治療理念已發(fā)生巨大的變化，內(nèi)科保守治療模式在胰腺壞死組織感染的綜合治療中發(fā)揮越來越重要的作用，感染相關(guān)危險因素和細(xì)菌學(xué)的研究也越來越多，促使SAP整體治愈率較前明顯提高。研究證實(shí)，PAE是SAP感染期極為常見的致病菌，可達(dá)所有致病菌的13.50%～18.52%[15-16]。本研究中PAE發(fā)病率為16.67%，與既往研究基本一致[15-16]，且本研究結(jié)果提示，PAE感染明顯惡化SAP患者預(yù)后。但目前國內(nèi)外研究多集中于感染危險因素或細(xì)菌整體流行病學(xué)的研究，尚缺乏單獨(dú)針對SAP患者PAE感染的研究。

大量研究證實(shí)，長期應(yīng)用頭孢類或碳青霉烯抗生素、腸外營養(yǎng)、高齡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、機(jī)械通氣、過長的ICU住院天數(shù)等為內(nèi)科患者多重耐藥性PAE的獨(dú)立危險因素[17-20]。在胰十二指腸術(shù)后患者群體中，ZHANG等[21]發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)糖尿病史、應(yīng)用抗生素及ICU住院天數(shù)過長是PAE感染的獨(dú)立危險因素，且PAE感染會導(dǎo)致患者術(shù)后胃潴留、出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PAE感染的危險因素包括CTSI、SAP危重度、急性期ARDS、過長的ICU暴露時間和入院APACHEⅡ評分過高。本研究認(rèn)為，SAP疾病極為復(fù)雜和危重，雖然無直接證據(jù)表明PAE起源于腸道，但是腸道作為胰腺壞死組織感染的始動環(huán)節(jié)近年來受到廣泛關(guān)注，SAP是炎癥風(fēng)暴，腸道黏膜缺血、缺氧會嚴(yán)重?fù)p傷腸道黏膜屏障，導(dǎo)致腸道菌群移位[22]。CTSI、SAP危重度、APACHEⅡ均反映SAP病情預(yù)后和嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，評分越高提示患者病情越危重越復(fù)雜；而ARDS又會加重器官組織缺血、缺氧，以上因素均會導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損；同時PAE是ICU常見定植菌，過長的ICU住院時間導(dǎo)致患者醫(yī)源性暴露時間延長，從而導(dǎo)致患者PAE易感。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，PAE對頭孢類和碳青霉烯類抗生素耐藥性較高，且均為多重耐藥菌，與既往研究相似[15-16]。如何降低PAE感染率和耐藥性，提高治愈率，目前研究尚較少。因此，早期識別并控制其危險因素、合理選擇抗菌藥物、加強(qiáng)監(jiān)控、避免交叉感染、加強(qiáng)感染控制可能是預(yù)防和控制PAE感染發(fā)生和流行的關(guān)鍵所在。

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（童穎丹 編輯）

Risk factors and drug resistance analysis of multi-drug resistance Pseudomonas aeruginosainfection in severe acute pancreatitis*

Chun-yu Cao1,Hai Jin1,Wu-heng Tang1,Yuan Chen1,Yi-yu Zhuang2

(1.Department of Gastroenterology,Zhoushan Maternal and Child Health Care Hospital,Zhoushan,Zhejiang 316000,China;2.ICU,Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Medical College of Zhejiang University,Hangzhou,Zhejiang 310016,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors ofPseudomonas aeruginosa (PAE)infection in severe acute pancreatitis (SAP)patients.MethodsTotally 102 patients diagnosed with SAP from January 2006 to December 2016 in our hospital were retrospectively reviewed.And the patients were divided into infection group (17 cases)and control group (85 cases)according to whether or not they were complicated with PAE infection.Risk factors of PAE infection were analyzed through logistic regression analysis.ResultsThe proportion of PAE infection in the SAP patients in our hospital was 16.67%.There was no significant difference in gender,etiology or complication between the two groups(P＞0.05).However,compared with the control group,the infection group showed older age,higher CT severity index (CTSI)and SAP severity grading,higher incidences of ARDS and shock,higher APACHEⅡscore and longer ICU stay (P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis revealed that the risk factors of PAE infection included higher CTSI and APACHE Ⅱscore,higher SAP severity,ARDS occurrence in the acute phase,and prolonged ICU and hospital stay (P＜0.05).In the aspect of clinical outcomes,the infection group showed higher incidences of shock and sepsis,longer ICU stay and total hospital stay than the control group (P＜0.05);however,no significant difference was found in mortality between the two groups (P＞0.05).ConclusionsRisk factors of PAE infection include higher CTSI,higher SAP severity,occurrence of ARDS in the acute phase,prolonged ICU and hospital stay,and higher APACHEⅡscore at admission.

severe acute pancreatitis;Pseudomonas aeruginosa;risk factor;clinical outcome

R657.51

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.020

1005-8982（2017）12-0096-05

2017-02-10

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（No：2015KYA128）