腦卒中三級網絡篩查及對早期干預方案的衛生經濟學分析

時松和 李桑桑 劉德臣 許予明 李玉生 宋 波

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腦卒中三級網絡篩查及對早期干預方案的衛生經濟學分析

時松和1△李桑桑1劉德臣1許予明2李玉生2宋 波2

目的 在腦卒中防治三級網絡篩查模式的基礎上探討早期干預方案的成本效用情況。方法 2012年和2013年選擇鄭州大學第一附屬醫院的篩查點人群作為干預組，選取河南省其他四個基地醫院的篩查點人群作為對照組，2013年的干預組采取國家衛計委規定的常規篩查模式基礎上的三級網絡篩查模式，其余均采取常規篩查模式。通過使用腦卒中高危人群篩查和干預項目風險評估表搜集相關信息，計算出雙側頸動脈內膜增厚的檢出率。利用Markov模型在雙側頸動脈內膜增厚早期藥物干預基礎上，對適應人群所行的頸動脈內膜剝脫術進行成本效用分析。結果 三級網絡篩查模式雙側頸動脈內膜增厚的檢出率高于常規篩查模式(χ2=66.406，P<0.001)；實行早期干預方案可使30年間每10萬人中減少1689例腦卒中的發病，每減少1例腦卒中發病需費用50050元，每增加一個質量調整壽命年需投入6049元。結論 在三級網絡篩查模式的基礎上采取頸動脈內膜剝脫術在成本效用分析上具有積極的意義。

腦卒中三級網絡篩查模式 頸動脈內膜剝脫術 Markov模型 成本效用分析

腦卒中又稱腦血管意外或中風，是一種腦部血液循環障礙性疾病，具有高患病率、高致死率、高致殘率、高復發率以及高費用等特點，這些不僅影響腦卒中患者的正常生活，而且會給患者家庭以及社會帶來巨大的精神和經濟負擔[1]。《中國心血管病報告2012》的數據表明，2011 年腦梗死住院總費用為 223.0 億元，年增長率為1.6%。而《2010年中國衛生統計年鑒》數據顯示，腦卒中死亡率是心肌梗死的4～6倍，其經濟負擔卻是心肌梗死的10倍，其中約有87.1%的費用由國家報銷，給國家醫保帶來了沉重的壓力。

本研究通過應用腦卒中的三級網絡篩查模式，并在此基礎上運用Markov模型對適應人群早期行頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)進行成本效用分析,從而為提高腦卒中篩查，干預衛生資源配置提供政策建議，為腦卒中的防治提供決策和依據。

對象與方法

1.研究對象

選擇國家衛計委腦卒中篩查基地醫院鄭州大學第一附屬醫院(三級醫院)建立的篩查點，即新密市中康醫院(二級醫院)管理的新密市大隗鎮衛生院(一級醫院)管轄的22個村40歲以上居民作為干預組，2012年和2013年的干預組分別為9927和8031人，選擇河南其他衛計委腦卒中篩查基地醫院40歲以上人群作為對照組，對照組分別為82887和6179人。

2.研究內容與方法

三級網絡篩查采用國家衛計委腦防辦統一設計的腦卒中高危人群篩查和干預項目風險評估表搜集相關信息，包括基本信息、腦卒中危險因素情況、B超和心電圖檢查等內容，并計算出雙側頸動脈內膜增厚的檢出率。

建立由三級醫院(基地醫院)進行技術指導、培訓和質量控制，二級醫院實施篩查，一級醫院及村衛生室負責協助人員組織的三級篩查網絡，實施“一站式”篩查。比較兩種篩查方案的雙側頸動脈內膜增厚的陽性檢出率，而后通過Markov模型模擬三級網絡篩查模式兩種干預方案，比較進行CEA手術與否在30年內的累積生命年、累積質量調整生命年(quality-adjusted life year,QALY)以及相應成本的情況。兩種干預方案具體如下，干預方案A(用于三級網絡篩查模式)：在對血壓、血脂、血糖等高危因素進行藥物控制的前提下，對符合手術指征的雙側頸動脈內膜增厚人群進行CEA手術治療；干預方案B(針對衛計委規定的常規篩查模式)：僅進行血壓、血脂、血糖等高危因素的藥物控制。根據雙側動脈內膜增厚(intima-media thickness,IMT)到腦卒中的自然病程設立4個Markov狀態及其轉換(圖1)。

Non-IMT：雙側頸動脈內膜增厚陰性；IMT：雙側頸動脈內膜增厚陽性；Stroke：腦卒中；Death：死亡。

圖1 腦卒中狀態轉移的Markov模型

3.研究參數的設定及衛生經濟學評價指標

本研究模型建立中所需的健康效用值參數主要來源于文獻。健康效用值non-IMT為1，Stroke為0.38[2]，Death為0，IMT的值通過文獻的查詢，估算此類健康效用值為0.80。狀態轉移概率所需的參數主要來源于篩查數據及文獻，結果見表1。英國ACST-1研究證明了對于尚未發病的頸動脈內膜增厚導致的頸動脈狹窄患者中，早期CEA手術干預可以使腦卒中發病率降低46%[3]。

CEA圍手術期費用：北京協和醫院的一次研究中，40例CEA手術的平均費用為16450.95元，結果見表2。腦卒中急性發病住院費用數據來自于鄭州大學第一附屬醫院，常規腦卒中急性發病入院的治療費用詳見表3。出院后治療費用主要為藥物花費，當前腦卒中預后常用的藥物包括抗血管藥，抗血小板藥和營養腦細胞藥[4]，抗凝藥物(華法令)也被各項指南和文獻推薦[5]。根據國外對雙側動脈內膜增厚人群疾病轉歸的相關研究結果顯示，對20%的IMT人群進行CEA手術是比較合理的，兩種方案的具體成本計算方法是[6-7]：[方案A]：周期0：初始IMT人數×20%×IMT圍手術期費用；周期1～30：每循環周期新增IMT人數×20%×IMT圍手術期費用+每循環周期新增卒中發病人數×腦卒中急性發病住院費用+現有腦卒中狀態人數×腦卒中康復用藥年費用。[方案B]：周期0～30：每循環周期新增卒中發病人數×腦卒中急性發病住院費用+現有腦卒中狀態人數×腦卒中康復用藥年費用。此外，三級篩查由于在一年內發生，不計算貼現。成本-效用分析中基年的所有成本都按3%的貼現率折算為觀察年的成本，與國外健康醫療專家組推薦的貼現率一致[8]。成本效用分析所采用的指標是生命年、質量調整生命年以及增量成本效用比。

表1 狀態間轉移參數

表2 CEA手術及腦卒中住院相關醫療成本

表3 腦卒中出院后藥物1年治療費用明細

4.資料的分析與處理

根據腦卒中篩查項目規范要求，由經過統一培訓的調查員對數據進行采集，錄入到信息平臺中(http://www.hnccvd.com:81/ncz/)。應用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。本研究設立檢驗水準α=0.05。

運用TreeAge Pro 2011軟件建立Markov決策樹模型，模擬河南省10萬名40歲以上普通人群的兩種干預方案進行衛生經濟學分析。世界衛生組織利用人均GDP與增量成本-效用比的關系將成本-效用研究結果分為三類：第一，ICUR<1倍人均GDP為極具成本-效用；第二，人均GDP

研究結果

1.篩查對象的一般情況以及篩查對象的風險分級

對調查對象的基本情況進行分析可得，干預組8031人，平均年齡為54.87±10.43歲，男性3465人(43.23%);對照組6179人，平均年齡為52.24±10.47歲，男性為2666人(43.15%)。

對三級網絡篩查與衛計委規定的常規篩查模式的檢出率進行比較，2013年的干預組一般人群的雙側頸動脈內膜增厚陽性檢出率(8806.3/10萬)，高于同年對照組的雙側頸動脈內膜增厚陽性檢出率(χ2=66.406，P<0.001)；此外，2012年與2013年的干預組比較顯示，2013年干預組的一般人群的檢出率(8806.3/10萬)高于2012年干預組的檢出率(6216.9/10萬)(χ2=37.386，P<0.001)。因此，三級網絡篩查模式在一般人群的雙側頸動脈內膜增厚的陽性檢出率方面優于衛計委規定的常規篩查模式。

2.早期CEA干預方案的成本-效用分析結果

在三級網絡篩查模式下雙側頸動脈內膜增厚的檢出率(8806.3/10萬)高于常規篩查模式(4592.8/10萬)(χ2=66.406，P<0.001)。應用Markov模型計算A、B兩種方案的衛生經濟學指標(表4)。對10萬名40歲以上的人群采取三級網絡篩查模式并且對早期雙側頸動脈內膜增厚人群行頸動脈內膜剝脫術，共花費211547830元，與常規干預方案相比，在隨后30年內，可延長13841個生命年和13975個質量調整生命年，減少1689例腦卒中的發生，每增加一個生命年所需花費6108元，每增加一個質量調整生命年需花費6049元，每減少一例腦卒中的發病約需花費50050元。

表4 每10萬人在30年內的效用和費用

3.敏感性分析

由于本研究中的成本及效用數據均來源于文獻，因此，為檢驗某些重要變量對研究結果是否有影響，本研究分別對雙側動脈內膜增厚人群腦卒中發病率和腦卒中的健康效用值進行一維敏感性分析，其研究結果均未改變結論。具體研究結果如表5所示。

表5 Markov模型成本效用的一維敏感度分析結果

討 論

三級網絡是指建立由三級(基地醫院)、二級、一級醫院組成的三級篩查網絡。上級醫院對下級醫院進行指導培訓和質量控制，下級醫院按照診療規范進行轉診。基地醫院與縣、鄉、村(社區)分別建立篩查項目管理機構與組織實施機構。三級網絡篩查模式在建設上采用了便攜式彩超機，從而在初篩現場實現對高危人群的復篩，減少了因不愿到醫院復篩而導致的復篩失敗，從而提高了高危人群的雙側頸動脈內膜增厚的檢出率，以便及時獲得進一步的干預措施。

Markov模型已經被國內外的許多學者用來進行衛生經濟學評價，如Djalalov S等[14]對乳腺癌的研究，Athanasakis K等[15]對腦卒中藥物干預情況的衛生經濟學的相關研究，以及國內學者孫倩倩等[16]對阿爾茨海默病趨勢的預測和陳海等[17]對慢性丙型肝炎治療藥物進行了衛生經濟學評價。本研究采用了Markov模型，通過30年內的轉歸模擬，對是否采取CEA手術進行成本效用分析。由于在實際的臨床中問題十分復雜，在應用Markov模型時，需要適當進行些合理的假設，從而簡化模型，方便運算。本研究設立假設如下：假定Non-IMT和IMT人群的自然死亡概率相同，以及不考慮腦卒中的復發情況。從模型本身來說，由于假設的條件有時難以滿足，因此對短期的預測結果比較準確，因為在短期內假設條件相對容易滿足。同時，Markov模型容易忽略事物發展的次要因素，使得預測結果的精確性產生偏差，所以說，既要貼切疾病的演變規律，又要符合模型的要求，合理應用此模型[18]。

根據公布的2013年各省(區、市)人均GDP的統計數據，河南省人均GDP為34186.54元。本研究取該值作為成本效用分析的閾值。在三級網絡篩查模式下，按照A、B兩種方案對干預組進行早期干預，成本效用的分析結果顯示在隨后30年內，方案A腦卒中發病共計6034例，方案B腦卒中發病共計7723例，方案A比方案B減少發病1689例，每減少1例腦卒中的發生率需要的費用約為50050元。在貼現率為3%的前提下，每增加一個生命年，方案A比方案B需要的費用多6108元，每增加一個QALY需要的費用為6049元，通過與閾值進行比較，可以認為手術干預方案極具成本效用，有一定的推廣價值。

本研究所采用的三級網絡篩查模式還需要進一步研究，作為一種篩查模式，在靈敏度增高的同時是否會伴隨假陽性率的升高還需進一步研究。對適應人群早期所行的頸動脈內膜剝脫術的成本效用分析提示了該手術方案是極具成本效用。在成本效用分析中，對敏感性分析的研究僅僅采用了單因素的敏感性分析，在未來的研究中還應該考慮多因素敏感性分析。

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(責任編輯：劉 壯)

1.鄭州大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系(450001)

2.鄭州大學第一附屬醫院神經內科

△通信作者：時松和，E-mail：zzussh@126.com