重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

何建玉

（中山市人民醫(yī)院〈中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院〉內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，廣東中山528403）

重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

何建玉

（中山市人民醫(yī)院〈中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院〉內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，廣東中山528403）

目的分析重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）的危險(xiǎn)因素，探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防對策。方法回顧性分析2010年9月至2015年9月183例重癥監(jiān)護(hù)室患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療患者的臨床資料，將患者分為感染組和非感染組，先以單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再使用逐步Logistic回歸分析確定VAP的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并實(shí)施針對性護(hù)理措施。結(jié)果單因素分析顯示，入住重癥監(jiān)護(hù)室時間、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ評分、昏迷、使用抑酸劑、氣管切開和48 h前使用抗菌藥物差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素包括：昏迷、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ評分、使用抑酸劑，OR值分別為9.76、3.53、2.26、2.17。結(jié)論重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高，昏迷、機(jī)械通氣時間長、APACHEⅡ評分高、使用抑酸劑是其危險(xiǎn)因素，通過分析并制定科學(xué)的護(hù)理對策，可有效降低VAP發(fā)生率。

重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；危險(xiǎn)因素

呼吸機(jī)作為重癥病房中最常見的生命支持儀器，延續(xù)了患者的生命，減輕患者的病痛，但同時也帶來了并發(fā)癥[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）作為在ICU常見肺部感染性疾病，發(fā)病率較高，甚至增加死亡率[2-3]。由于重癥監(jiān)護(hù)室空間狹窄，疾病種類較多，患者基礎(chǔ)病不一，多種危險(xiǎn)因素都可能引起VAP，為護(hù)理工作帶來困難。現(xiàn)采取回顧性分析2010年9月至2015年9月183例重癥監(jiān)護(hù)室患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年9月至2015年9月符合標(biāo)準(zhǔn)的183例重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用呼吸機(jī)治療患者，男108例，女75例，年齡26～83歲，平均（58.8± 12.7）歲。所有患者均經(jīng)家屬知情同意納入此次研究。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行機(jī)械通氣≥48h或撤機(jī)拔管后≤48h；②胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影；③肺部聽診可聞及濕性羅音；同時具備以下任意兩項(xiàng)：①外周白細(xì)胞＞10×109/L或＜4.0×109/L；②體溫＞38.5℃或＜36.5℃；③上呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物增多；④支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)檢測出病原菌。

1.3 方法：本研究選擇性分析了與機(jī)械通氣導(dǎo)致肺部感染的相關(guān)可能性較大的因素[4]，具體包括性別、高齡（≥60歲）、昏迷（參照Glasgow昏迷評定標(biāo)準(zhǔn)，評分＜7分）、使用抑酸劑、氣管切開、霧化吸入、48h前使用抗菌藥物、入住重癥監(jiān)護(hù)室時間、機(jī)械通氣時間和APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析：183例患者中，發(fā)生VAP 57例（歸為感染組），VAP的發(fā)生率為31.14%；感染組共有7項(xiàng)指標(biāo)與非感染組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為入住重癥監(jiān)護(hù)室時間、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ評分、昏迷、高齡、應(yīng)用抑酸劑、氣管切開和48h前使用抗菌藥物（P＜0.05），其余項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 多因素分析：昏迷、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ評分、使用抑酸劑是外科重癥監(jiān)護(hù)室VAP的顯著影響因素，詳見表2。

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素的多因素分析

3 討論

本研究通過單因素和多因素分析可知，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生可能與昏迷、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ評分和使用抑酸劑有關(guān)。在機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)在進(jìn)入人體的過程中，打開了呼吸系統(tǒng)與外界的聯(lián)系，并且破壞了呼吸系統(tǒng)的防御功能，缺少天然防護(hù)下，重癥監(jiān)護(hù)室中復(fù)雜的環(huán)境下，病原菌更易入侵下呼吸道，造成肺炎[5]。機(jī)械通氣時，昏迷患者咳嗽反射及吞咽反射等減弱甚至消失，不能自主排痰，無法進(jìn)行日常護(hù)理配合，同時，胃內(nèi)容物反流幾率增加，可能會造成誤吸，多重因素下誘發(fā)VAP的發(fā)生[6]。因此，在對昏迷患者進(jìn)行呼吸機(jī)通氣治療的過程中，床頭應(yīng)該適當(dāng)抬至30°～35°，預(yù)防胃容物反流，防止誤吸，應(yīng)及時吸痰，保持患者的呼吸道通暢，加強(qiáng)無菌操作，和定時口腔護(hù)理。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎單因素分析

患者的生理健康狀況也與VAP的發(fā)生率有關(guān)。本研究采用APACHEⅡ評分對患者的生理健康狀況進(jìn)行評價(jià)，患者生理健康狀況好，則APACHEⅡ評分低，不易發(fā)生感染；APACHEⅡ評分高，說明患者生理健康狀況好差，免疫力低，易感染。因此，在重癥監(jiān)護(hù)室中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并加強(qiáng)護(hù)理評分過高的患者，提高患者的自身免疫力，改善患者的健康狀況，減少感染發(fā)生幾率。

抑酸劑可預(yù)防患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，它可改變胃內(nèi)酸性環(huán)境。在偏堿性的環(huán)境下，病原菌在胃內(nèi)會加快繁殖生長，一旦反流，病原體進(jìn)入肺內(nèi)，可導(dǎo)致VAP。因此，在治療過程中，需要密切觀察患者，預(yù)防反流，并定期更換肺部插管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

綜上所述，在重癥監(jiān)護(hù)病房中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對機(jī)械通氣的患者采取更加嚴(yán)格的監(jiān)測和護(hù)理，針對患者的情況，對可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，對昏迷患者因進(jìn)行嚴(yán)格無菌護(hù)理，盡可能縮短患者的機(jī)械通氣時間，提高患者自身免疫力，改善患者身體健康狀況，密切觀察患者情況，護(hù)理操作嚴(yán)格遵循無菌要求，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

［1］Karhu J，Ala-Kokko TI，Ylipalosaari P，et al.Hospital and long-term outcomes of ICU-treated severe communityand hospital-acquired，and ventilator-associated pneumonia patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（10）：1254-1260.

［2］潘春芳，竇英茹，朱慶捷，等.核查單對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束護(hù)理措施依從性的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（10）：20-21.

［3］鐘賢，麥振華，高鳳，等.集束化干預(yù)措施對預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，34（4）：425-427.

［4］李淑媛，蓋鑫，張建，等.ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與干預(yù)措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（1）：76-78.

［5］ChengCH，Lee CF，SoongRS，et al.Risk factors and clinical outcomes of ventilator-associated pneumonia in patients on the liver transplant waiting List［J］.Transplant Proc，2012，44（3）：762-764.

［6］鐘賢.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度在ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中的作用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（6）：127-128.

Analysis of Risk Factors of Ventilator-Associated Pneumonia in Intensive Care Unit and Nursing Care

He Jianyu
（Department of Medical Intensive Medicine the People′s Hospital of Zhongshan Zhongshan University Affiliated Zhongshan Hospital，Zhongshan 528403，China）

ObjectiveTo analyze the risk factors of ventilator-associated pneumonia（VAP）in intensive care unit（ICU），and to explore preventive measures against ventilator-associated pneumonia.MethodsRetrospective analysis of clinical data of 183 patients enrolled in the intensive care unit from Sep.2010 to Sep.2015 was carried out.The patients were divided into infection group and non-infection group.Single factor analysis was used to screen out the statistical significance，And then stepwise Logistic regression analysis was used to determine the significant independent risk factors for VAP，and to implement targeted care measures.ResultsThe univariate analysis showed that there were significant differences in the time of admission to intensive care unit，mechanical ventilation time，APACHEⅡscore，unconsciousness，antacid，tracheotomy and antibiotics before 48h（P＜0.05）；Logistic regression analysis risk factors for ventilator-associated pneumonia include coma，mechanical ventilation time，APACHEII score，and antacid；OR index were 9.76，3.53，2.26 and 2.17，respectively.ConclusionThe incidence of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit was higher；its risk factorwere coma，mechanical longventilation time，high APACHEⅡscore.By studying and analyzing the risk factors of VAP in intensive care unit，scientific nursing measures are formulated to reduce the incidence of VAP.

Intensive care unit；Ventilator-associated pneumonia；Risk factors

R563.1

A學(xué)科分類代碼：32058

1001-8131（2017）03-0238-02

2016-11-30