基于醫學人才培養“三要素”下的見習教學模式初探與實踐

吳蔚樺 歐三桃 張帆 陳濤

摘要：醫學生臨床專業技能實踐能力訓練是重要的教學任務之一，在臨床見習帶教過程中，如何開展臨床通科能力實踐教學與培養的同時，強化專科臨床能力實踐教學，逐步完善通科見習教學與專科見習實踐教學的銜接與統一，以適應理論教學與實踐見習教學的分化改革是勢在必行。本文結合人才培養“三要素”內涵建設，將通科臨床技能與專科技能的臨床帶教分段教學，旨在探討臨床本科內科課程見習教學模式的優化與改革，為后期臨床技能課程專門設置與實施做準備。

關鍵詞：臨床見習 專科技能 教師教育模式

中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）13-0007-02

隨著社會對醫療環境、醫學人才、醫療保障要求越來越高，醫學人才培養模式的變革推動醫學教育創新與提高具有重要的現實意義。完整的人才培養模式概念中包含三要素，一是目標要素，人才培養的最終目標，包括知識結構、能力結構和素質結構的總體規定；二是過程要素，即教學模式；三是制度要素，教學管理制度與管理機制。一個要素是一個有機整體，相互之間不可分割但又緊密聯系；過程要素中教師更具靈活性和可操作性，并起決定性作用。涉及每門課程也圍繞“目標-過程-制度”三要素來實施與完成。所以，作為腎病專科臨床教師，在完成理論授課的前提下，制定并優化腎臟病專科實踐見習教學的帶教方案，是腎臟病專科臨床教學教、學、管的又一重要教學任務。在開展實踐教學課程改革實施方案的過程中，重點和難點是在明確的課程目標與高效制度管理前提下，通過師生共同努力，充分發揮實踐教學的靈活性和可操作性，全面提高教學質量得到廣泛關注。為此，我們結合人才培養模式“三要素”，將臨床本科普通見習教學（通科實踐技能）與腎臟病專科實踐教學有機結合，制定腎病專科帶教方案，取得顯著效果。在此，總結如下：

一、目標要素是前提：

見習教學的目標要素即見習教學大綱，緊緊圍繞見習教學大綱制訂見習計劃、編寫見習教案、集體備課；作為完整的見習教學計劃做到三個階段：通科實踐能力帶教、專科實踐能力帶教、科研意識帶教：

1.通科見習教學，培養基本技能

首先完成通科見習教學技能的培訓以帶教，需要16學時，對臨床基本技能，包括臨床資料搜集、診斷、處理原則、病歷書寫、醫德醫風教育、醫療工作流程、規章制度等進行培訓，完成臨床基本能力、基本技能的教學與培養。通過本階段的見習，學生熟悉基本的臨床疾病診治流程、醫德醫風的理念建立，能將所學理論知識逐步與實踐結合，激發學生對臨床實踐的好奇與求知欲望，逐步培養學生臨床能力的自覺學習能力，此階段要求學生多動手、動腦、動筆、動眼，教師通過示范-檢查-糾正-總結，最終達到預期目標。

2.專科疾病見習教學，凸顯專科特色

教學醫院分科明確，本科見習教學要求學生進一步掌握專科常見、多發病的癥狀、體征、輔助檢查，診斷及鑒別診斷、治療、處理等，使學生建立正確的專科專病的臨床思維及分析能力，理論與臨床實踐相結合做出正確判斷。此階段的教學重點是病例討論尤為重要，教學目標是制定討論目標、提綱、結論、預期效果、作業及思考題等，引導學生根據患者臨床資料特點進行梳理、分析、鑒別，肯定診斷、治療等進行案例分析，通過抽絲剝繭，步步為營，層層深入。譬如“腎功能衰竭”案例教學提綱：（1）病史特點；（2）診斷依據（是、否？）；鑒別診斷（急性、慢性？）；（3）慢性腎功能衰竭的完整診斷依據；（4）病因、鑒別、意義；（5）誘發、加重因素？（6）診治與研究進展等。通過對本病的討論，學生能掌握“腎衰竭”的主證、分類、診斷標準、治療原則、研究進展等完成腎功能衰竭理論知識與臨床現實的重合，學生體會了理論與臨床實踐結合的重要與必要性，激發學生對腎病專科基礎與臨床研究的診療興趣與求知欲。

3.培養科研能力，強化創新意識

所有醫學教育都在大三進入臨床課的學習，學生由基礎理論學習進入臨床課程的學習，拓寬了視野，也面臨了專業的選擇，內科首當其沖成為多數學生理想的選擇，腎病內科逐步成為熱門學科，研究生源逐年增多。但相對專業基礎知識，實驗研究知識相對缺乏，所以，在腎病專科見習教學中適當增加本專業科學研究進展，研究方法、研究文獻的搜集、閱讀技巧、專業英語等都是非常必要的。在學生社會實踐作業布置論文寫作中標定調查題目，幫助、指導學生完成見習結業論文，同時發現有志以腎臟病方向的學生進行重點培養、指導、長期追蹤，最終成為腎病專科優秀人才。

二、過程要素是核心

在實施臨床見習帶教過程中嚴格按照教學計劃、集體備課、見習教案要求實施見習教學，但如何利用靈活性和可操作性，并起到決定性作用，實施教學法很重要，在此，探討幾種教學法的應用與方法和體會：

1.啟發式教學

啟發式教學能顯著提高學習興趣和求知欲。孔子說：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”說明興趣是一種特殊的意識傾向，是學習的情感動力，是求知欲的源泉。帶教中首先激起學生的求知欲，提高學習興趣，激發學習動機，本科見習時學生對臨床是陌生的，臨床實踐操作難度較大，采用啟發式臨床帶教能夠使學生較快掌握臨床基本診療操作技能，實施步驟：題目告知-討論-病例。題目告知形式：以主訴形式、視屏形式、輔助檢查報告、疾病病名等形式；旨在拋磚引玉，提高學生的學習好奇、求知、求解欲。討論形式：指導學生充分討論題目告知內容，復習該病生理、病理，臨床癥狀、診斷依據、鑒別診斷，基本治療原則，對本病的理論知識的重復再現，提出問題，包括診治、操作的重點、難點，旨在提高學習興趣和重視程度。病例：床旁真實案例，引導學生詢問病史，查體、解讀輔助檢查，旨在體現理論與實踐結合的再現與重合，得出結論。本教學帶教法的難點在于經典病模、案例選定，要求患者有一定的敘述能力，病情不重，但臨床體征明顯等。帶教教師要具備專科理論知識扎實，臨床專科能力較強。實施啟發式教學中注重灌輸“學思結合、溫故知新、由博返約”的思想；在教與學的方面強調“循序漸進、師生平等、教學相長”。啟發式教學能調動學生的積極性和主動性，能將其他教學法（問題、案例）融入其中，學生經歷“問題-求證-分析-否定-肯定” 的過程，達到學習效果，帶教老師則根據見習計劃設計“案例-分析-指導-結論-目的”進行；其中，強調“舉一反三”或“一舉多得”。因此，在整個啟發式帶教中，教師應當根據教材的重點、難點，學生的知識水平，精心設計啟發性的、激活學生思維的有效案例、問題，最大限度調動學生的積極性和主動性為目的。

2.“以學生為本”的教學理念

見習教學營造一個寬松和諧興趣盎然的學習氛圍：前蘇聯教育家蘇霍姆林斯基說：“在人的心靈深處都有一種根深蒂固的需要，就是希望感到自己是個發現者、研究者、探索者”。這應該是“以學生為本”教學法的雛形，也是現代教育新理念，臨床見習帶教最能體現“以學生為本”。在討論過程中，不斷激發學生的求知欲與戰勝欲，啟發學生多問“為什么”，引導學生不斷攻克學習的難點與重點。要鼓勵學生不懂就問，對學生回答的問題，不要簡單地否定或肯定，并通過學生自己設問、解問，讓學生由“學會”過渡到“會學”，從中提高學生自主學習能力。貫徹“以學生為本”的結合滲入問題導入、案例帶教、互動互換模擬帶教、情景表演帶教法等。

三、制度要素是規范見習教學的保障

教學管理任重道遠，而臨床醫師工作繁重，往往容易忽略見習教學工作，對理論知識與臨床現實的銜接不夠、技能操作指導培訓不專，輔助檢查的判定分析不充分，對所帶疾病分析的深度與廣度不夠等問題，在臨床見習學生反饋信息中是出現最多的問題。為此，“制度管人、制度育人，制度見效”是制度要素的核心。我們按照學院《見習教學制度管理條例》，科室制定見習教學專人管理、專人帶教、定期檢查（接受科室、醫院、學院），科室設置教學秘書管理，見習帶教人員固定，定期對帶教教師的教案、帶教總結、教學督導的檢查；定期組織集體備課、修改教案；期末組織教學總結講評、討論，評出優秀，獎懲分明，考核結果與評優、晉級掛鉤。同時加強臨床實踐教學資料庫建設，譬如案例、視屏、PTT、圖片，病案、教學劇本的收集整理完成、歸檔等，以備抽調使用。

總之，醫學教育臨床實踐能力教學的實踐性、可操作性非常靈活，在注重目標要素、管理要素的同時，充分發揮師生教與學的潛能，不斷探索各種教學手段，及時更新教學理念、教學內容，打造教學魅力，在實踐中變革，在實踐中完善。隨著醫學教學改革的深入發展，更加重視“實踐出真知”，以“學生為中心”的教學理念，在近期提出“縮減理論授課學時、增加實踐教學學時”“理論授課與臨床實踐教學”分化改革的同時，實踐教學將不再附屬于理論授課學時之下，設置專門實踐技能課程等將是臨床課程教學的又一次變革與更新，必將迎來新的挑戰。為此，優化實踐見習教學計劃，制定標準見習教學方案，統一見習教學基本內容，立足通科實踐技能，強化專業實踐技能的帶教模式，進一步完善教學管理制度勢在必行。

責任編輯：楊國棟