健全我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路與對(duì)策

蒲田田

摘 要：我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在多方面已表現(xiàn)出落后性和改革的必要性：參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)依舊沉重，統(tǒng)籌基金壓力大，城鄉(xiāng)分割，醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管出現(xiàn)漏洞等問題比較突出。本文認(rèn)為，健全我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)從以下幾方面入手：科學(xué)設(shè)計(jì)醫(yī)保報(bào)銷制度和付費(fèi)制度，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，加快城鄉(xiāng)一體化步伐，完善立法并引進(jìn)第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，豐富醫(yī)保內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度 問題 對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。在世界范圍內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種普遍而有效的衛(wèi)生費(fèi)用管理機(jī)制。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于上世紀(jì)50年代，并且經(jīng)歷了兩個(gè)時(shí)代的變遷。1949年至1998年，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度組成了我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度[1]。1998年之后，隨著國企改革等一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，以往的醫(yī)療保險(xiǎn)資金不堪重負(fù)，難以適應(yīng)新的時(shí)代要求，于是由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三大保險(xiǎn)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。在不斷探索和完善過程中，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度成就斐然，其中醫(yī)保覆蓋率于2014年達(dá)到97.53%、籌資水平不斷提高、保障能力持續(xù)增強(qiáng)。盡管如此，隨著人口老齡化、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)矛盾和環(huán)境污染等新的問題的產(chǎn)生，醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟待進(jìn)行新的探索和完善。

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問題

（一）醫(yī)療費(fèi)用增長過快，看病負(fù)擔(dān)增加

從醫(yī)療服務(wù)的需求方來說，未參保的群體包括農(nóng)民工、下崗工人等弱勢群體，其經(jīng)濟(jì)實(shí)力較低，而醫(yī)療服務(wù)需求大，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長，看病難看病貴更是影響生活水平甚至生命健康的最重要的因素。另一方面，無論是哪一類醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都有著最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、特定的可報(bào)銷藥品種類等一系列嚴(yán)格的報(bào)銷制度，以至于醫(yī)保對(duì)于患大病和重病的參保者和其家庭只是杯水車薪。

從醫(yī)療服務(wù)的供給方——醫(yī)院來說，醫(yī)療費(fèi)用上漲的背后是不合理的第三方付費(fèi)制度。 “預(yù)付費(fèi)”制度實(shí)際是醫(yī)院先付費(fèi)，在此情況下，醫(yī)院會(huì)想辦法降低醫(yī)療費(fèi)用，而“后付費(fèi)”制度實(shí)際是醫(yī)?；鸶顿M(fèi)，在信息不對(duì)稱（醫(yī)院掌握的行業(yè)和專業(yè)知識(shí)多于病人）的情況下，醫(yī)院很容易產(chǎn)生“誘導(dǎo)需求”的行為，引誘病人過度消費(fèi)，過度醫(yī)療。在當(dāng)前的付費(fèi)制度中，除按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)之外，按服務(wù)單位付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)算和按人頭付費(fèi)都是“預(yù)付費(fèi)”制度。

（二）統(tǒng)籌基金壓力增大

看病負(fù)擔(dān)的增加也從一定程度上反映出醫(yī)療統(tǒng)籌基金的緊張。上世紀(jì)嬰兒潮帶來的后續(xù)問題——人口老齡化突顯，老年病人對(duì)醫(yī)療資源的需求更大，同時(shí)很多老年慢性病對(duì)醫(yī)療的持續(xù)性要求較高，而退休人員無需支付額外的醫(yī)療保險(xiǎn)金，無疑給統(tǒng)籌基金帶來巨大壓力。此外，由于基金統(tǒng)籌層次不高，普遍是市級(jí)甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌，各地結(jié)余情況不一，不能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金的使用效率最大化。

（三）不同參保對(duì)象享受的待遇差距大，有失“公平”

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景下的醫(yī)保城鄉(xiāng)分割使得城市和農(nóng)村在醫(yī)保待遇上的不公平。在藥品報(bào)銷方面，農(nóng)村參保人只能在醫(yī)院購買藥品并進(jìn)行報(bào)銷，農(nóng)村藥品種類少，城市醫(yī)院藥品種類多，但報(bào)銷比例卻低。農(nóng)村醫(yī)療水平有限，醫(yī)療設(shè)施與城市差距較大，農(nóng)村參保人一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)診等醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題，醫(yī)療負(fù)擔(dān)就會(huì)大大增加。城鄉(xiāng)分割，不僅影響到醫(yī)療待遇，甚至?xí)绊戅r(nóng)村人口流動(dòng)。目前國家已經(jīng)意識(shí)到該問題的嚴(yán)重性。截止2016年底，已有17個(gè)省開始突破城鄉(xiāng)體制分割的障礙。

（四）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)的管理和監(jiān)督不到位

騙保、欠費(fèi)等違規(guī)甚至違法現(xiàn)象嚴(yán)重。有些參保人員通過掛床住院等形式，來惡意透支醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；更有甚者，故意延長其住院的時(shí)間，故意進(jìn)行重復(fù)檢查和治療；部分醫(yī)務(wù)人員為使患者騙取、套取醫(yī)療藥品更加方便，將“目錄外”的藥品改成了“目錄內(nèi)”的藥品；還有以藥易物，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店用醫(yī)保基金換取生活用品或者食品，來騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

二、健全我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策

（一）科學(xué)設(shè)計(jì)報(bào)銷和付費(fèi)制度，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)

在報(bào)銷制度方面，應(yīng)該充分了解實(shí)際情況，同時(shí)請(qǐng)相應(yīng)的專家團(tuán)隊(duì)對(duì)可報(bào)銷藥品種類進(jìn)行規(guī)范。特別是大病保險(xiǎn)，科學(xué)的可報(bào)銷藥品種類不僅可以讓這部分人群減少負(fù)擔(dān)，還有助于提高治愈的概率。報(bào)銷費(fèi)用門檻應(yīng)該根據(jù)參保人收入水平和國家地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行靈活調(diào)整，做到與時(shí)俱進(jìn)。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該體現(xiàn)科學(xué)性和人性關(guān)懷，而不是簡單劃分。

在醫(yī)保付費(fèi)制度方面，沒有一種付費(fèi)制度是完美的，但是通過科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，可以在節(jié)約醫(yī)保基金和提高醫(yī)療服務(wù)之間取得平衡。不同等級(jí)和醫(yī)療條件的醫(yī)院適合的付費(fèi)制度有所差異，不同病種和就醫(yī)情況、參保人適合的付費(fèi)制度也會(huì)不同。因此，在付費(fèi)制度改革中，因避免采用單一的付費(fèi)制度，可進(jìn)行多種付費(fèi)制度的整合。

（二）提高統(tǒng)籌層次，平衡基金壓力

一是制度統(tǒng)籌。統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金池，避免高收入高補(bǔ)償、低收入低補(bǔ)償以及基金結(jié)余和短缺共存的現(xiàn)象；引入市場機(jī)制，促進(jìn)第三方支付機(jī)制的發(fā)展，也可以降低疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，減少醫(yī)?；鸬膲毫?。二是地域統(tǒng)籌。提高地區(qū)間的統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)從縣市到省級(jí)統(tǒng)籌，一方面可以降低由于資源分散造成的協(xié)調(diào)和轉(zhuǎn)移的成本；另一方面可以實(shí)現(xiàn)再次分配，提高區(qū)域間的公平性，同時(shí)提高醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力和使用效率[2]。

（三）加快城鄉(xiāng)一體化步伐，促進(jìn)制度公平

全國各省已經(jīng)開始了城鄉(xiāng)一體化，但各省的模式不盡相同。以東莞為代表的省份實(shí)行的是“三保合一”模式。以北京為代表的八個(gè)省份實(shí)行的是“三保合二”模式，包括“二元分層基金統(tǒng)一”模式。無論是哪種模式，由于整合的過程是一個(gè)不可逆的過程，因此應(yīng)該重視頂層制度設(shè)計(jì)的完善，明確主要目標(biāo)、根本任務(wù)，指導(dǎo)思想，戰(zhàn)略步驟等。其次，在整合過程中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)，注重醫(yī)療人才的培養(yǎng)等一系列配套設(shè)施。

（四）完善立法，引入第三方機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)的管理和監(jiān)督

按照第三方監(jiān)督介入監(jiān)督的可行性和有效性正日益引起重視。從運(yùn)行機(jī)制來看，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為第三方購買者通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供給者的行為， 可以有效遏制不合理費(fèi)用的發(fā)生，較好地解決信息不對(duì)稱問題。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，發(fā)達(dá)國家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方監(jiān)督，醫(yī)生只開藥不配藥，沒有機(jī)會(huì)賺藥錢是醫(yī)療保險(xiǎn)最大特征。這樣，通過市場化機(jī)制逐漸形成患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品制造與流通等多方利益相互制約框架。此外，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)和醫(yī)保系統(tǒng)的透明化也是有效的監(jiān)督方式。

三、總結(jié)與展望

醫(yī)療保障制度的健全無法一蹴而就，也不是一勞永逸的，只有在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不同階段中適時(shí)調(diào)整和改革的制度才是最好的制度。在這個(gè)過程中，出現(xiàn)的問題多為技術(shù)和戰(zhàn)略層面上的，隨著經(jīng)濟(jì)水平的上升和經(jīng)驗(yàn)的積累即可得到有效解決。然而，本文認(rèn)為更重要的是醫(yī)療保險(xiǎn)制度價(jià)值取向的明確，它對(duì)于醫(yī)療保障制度的發(fā)展能起到一個(gè)方向性的作用。因此在今后的研究中，在關(guān)注現(xiàn)實(shí)問題的同時(shí)，也應(yīng)該對(duì)相關(guān)的理論基礎(chǔ)進(jìn)行思考和探索。

參考文獻(xiàn)

[1]母玉清.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的歷程、現(xiàn)狀及趨勢[J]. 中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2016，（02）：

16-17.

[2]王爭亞，呂學(xué)靜.我國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革研究[J].理論月刊，2016，（07）：147-154.