PCOS高雄激素血癥患者降調節后行凍融胚胎移植的臨床結局觀察

魏勉，邱峰龍，薛惠英

(江蘇省淮安市婦幼保健院不孕不育科，淮安 223002)

PCOS高雄激素血癥患者降調節后行凍融胚胎移植的臨床結局觀察

魏勉，邱峰龍，薛惠英*

(江蘇省淮安市婦幼保健院不孕不育科，淮安 223002)

目的 探討降調節對多囊卵巢綜合征(PCOS)高雄激素血癥患者凍融胚胎移植(FET)周期臨床結局的影響。 方法 回顧性分析2012年1月至2016年4月在我院不孕不育科行FET的PCOS高雄激素血癥患者139例的臨床資料，根據內膜準備方案不同分為常規雌孕激素替代組(HRT組，n=76)和降調節雌孕激素替代組(降調節HRT組，n=63)，觀察兩組患者雌激素使用時間和劑量、子宮內膜厚度及分型、血清激素水平及臨床妊娠結局等。 結果 兩組患者的胚胎移植(ET)日子宮內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎率、早期流產率、異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)；降調節HRT組補佳樂使用時間[(13.67±1.91) d]及總劑量[(81.55±10.80) mg]顯著小于HRT組[分別為(15.28±2.47) d和(94.25±14.17) mg](P<0.01)；降調節HRT組的ET日A型內膜占比(77.78%)、臨床妊娠率(69.84%)及胚胎種植率(47.29%)均顯著高于HRT組(分別為57.89%、51.31%、32.47%)(P<0.05)。 結論 對于PCOS高雄激素血癥患者，降調節后雌孕激素替代法準備內膜可以減少雌激素使用時間及用量，改善子宮內膜分型，有效提高胚胎種植率和臨床妊娠率。

降調節； 多囊卵巢綜合征； 高雄激素血癥； 凍融胚胎移植

(JReprodMed2017，26(7)：670-674)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女常見的生殖內分泌疾病，在無排卵性不孕癥女性中發病率為30%～60%[1]。PCOS患者多伴有FSH分泌不足、LH分泌異常增高、高雄激素血癥、高胰島素血癥等內分泌及代謝異常，促排卵周期往往獲卵數多、卵母細胞質量不佳、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率高。近期Chen等[2]的一項多中心、前瞻性研究表明，PCOS患者行凍融胚胎移植(FET)較新鮮胚胎移植具有更高的活產率及更低的OHSS發生風險，而合適的子宮內膜準備方案是影響FET臨床結局的重要因素。PCOS患者因其月經稀發、無規律性排卵或無自發排卵，多采用雌孕激素替代法準備內膜。解迪等[3]、江成龍等[4]的研究表明，應用降調節聯合激素替代法準備內膜可顯著提高PCOS患者的臨床妊娠率和胚胎種植率，但此方案對PCOS合并高雄激素血癥患者妊娠結局的影響，目前缺乏相應報道。本研究回顧性分析PCOS高雄激素血癥患者行常規雌孕激素替代法和降調節雌孕激素替代法準備內膜的FET臨床結局，探討降調節雌孕激素替代法用于PCOS高雄激素血癥患者FET內膜準備的優越性。

資料和方法

一、研究對象

收集2012年1月至2016年4月在我院不孕不育科行黃體期長方案促排卵并行全胚冷凍的PCOS合并高雄激素血癥患者共139例為研究對象。納入標準：(1)按照2003年鹿特丹標準診斷的PCOS患者；(2)年齡≤35歲；(3)有雄激素增高臨床癥狀(Ferriman-Gallwey評分≥8)或生化檢測示高雄激素血癥[貝克曼DXI800化學發光檢測，總睪酮(T)升高(>1.77 nmol/L)]；(4)予達英35預處理3個月后，采用黃體中期短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案促排卵，新鮮周期未移植。排除標準：(1)患有引起雄激素分泌增多的疾病(包括21羥化酶缺乏的先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤、過量使用影響雄激素分泌的藥物、庫欣綜合征、重度胰島素抵抗、甲狀腺功能障礙及高泌乳素血癥)；(2)2次以上自然周期LH峰日或促排卵周期HCG注射日子宮內膜厚度<7 mm，或存在子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管積水等器質性疾病。

回顧性分析139例患者的臨床資料，根據子宮內膜準備方案的不同，分為常規雌孕激素替代組(HRT組，n=76)和降調節雌孕激素替代組(降調節HRT組，n=63)。治療前充分征求患者意見，并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.內膜準備方案及激素測定：(1)HRT組患者在月經第2天(排除黃體囊腫及直徑>10 mm大卵泡)予口服補佳樂(戊酸雌二醇，1 mg/片，拜耳，德國)6 mg/d×10 d，月經第13天陰道B超檢測子宮內膜厚度，如內膜厚度<8 mm，繼續予補佳樂6 mg/d口服，并加用芬嗎通紅片(雌二醇，2 mg/片，雅培，荷蘭)陰道給藥，至子宮內膜厚度≥8 mm時誘導內膜向分泌期轉化，肌肉注射黃體酮(20 mg/支，浙江仙琚)40 mg×3 d，同時口服達芙通(地屈孕酮，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d×3 d，在黃體支持第4天行FET。(2)降調節HRT組患者在月經第2天給予長效GnRH-a制劑貝依(注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg/支，珠海麗珠)3.75 mg肌肉注射，注射后28 d，如果雌二醇(E2)<183 pmol/L，FSH<5 U/L，LH<5 U/L，卵泡直徑<10 mm，子宮內膜厚度<5 mm，開始雌孕激素替代方案準備內膜(方法同HRT組)。

放射免疫法測定月經第3天或黃體酮撤藥后出血第3天、內膜轉化日、胚胎移植(ET)前1 d及ET后第3天的血清E2、孕酮(P)、LH、T水平。

2.胚胎冷凍、解凍及FET：根據男方情況選擇IVF或 ICSI方式人工授精，取卵后72 h觀察胚胎發育情況。根據卵裂期胚胎評分標準[3]進行胚胎分級：Ⅰ級胚胎：卵裂球大小均勻，碎片<10%；Ⅱ級胚胎：卵裂球大小比較均勻，碎片10%～20%；Ⅲ級胚胎：卵裂球大小明顯不均，碎片20%～50%；Ⅳ級胚胎：卵裂球大小嚴重不均，碎片>50%。以第3天卵裂球細胞數6～8個的Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優質胚胎。選擇正常受精、卵裂球細胞數在4～8個之間的Ⅰ～Ⅱ級胚胎進行常規玻璃化冷凍。玻璃化冷凍、解凍試劑盒均購自日本加藤公司(Kitazato)，嚴格按照試劑盒說明書操作。胚胎常規解凍后于體外培養2 h，選擇解凍后存活的卵裂球細胞數≥50%總卵裂球細胞數的胚胎進行移植。所有患者至少移植1枚優質胚胎，具體評估患者情況后，每周期最多移植3枚胚胎。移植后給予黃體酮40 mg/d肌肉注射，口服補佳樂6 mg/d、達芙通20 mg/d行黃體支持。

3.妊娠判斷：移植后14 d抽血檢測HCG確定是否生化妊娠，移植后28 d陰道超聲檢查見孕囊或胎心搏動者為臨床妊娠。

4.觀察指標：記錄兩組患者補佳樂使用時間、補佳樂使用總劑量，ET日子宮內膜厚度及分型(A型內膜占比)，內膜轉化日、ET前1 d及ET后第3天的血清E2、LH、T水平，移植胚胎數，優質胚胎率，臨床妊娠率，胚胎種植率，早期流產率，及異位妊娠率。

根據經陰道超聲觀察到的子宮內膜進行分型[5]：A型為典型三線征，子宮肌層與內膜基底層交界處和中央宮腔線為強回聲線，兩者之間為相對較低回聲區；B型仍可見三線征，但子宮肌層與內膜基底層交界處強回聲增厚、模糊，宮腔線回聲變低，兩者之間仍為相對較低回聲區；C型為均質強回聲，三線不清晰。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、不育年限、體重指數(BMI)、基礎FSH、LH、催乳素(PRL)等性激素水平比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。降調節HRT組內膜轉化日、ET前1日E2、T、LH水平均顯著低于HRT組(P均<0.05)，降調節HRT組ET后3天LH水平顯著低于HRT組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較 (x-±s)

注：與HRT組比較，*P<0.05

二、兩組患者臨床結局比較

兩組患者的ET日子宮內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎率、早期流產率、異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)；降調節HRT組補佳樂使用時間及總劑量顯著小于HRT組(P<0.01)；降調節HRT組的ET日A型內膜占比、臨床妊娠率及胚胎種植率均顯著高于HRT組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床結局比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與HRT組比較，*P<0.05，#P<0.01

討 論

全胚胎冷凍和FET是治療PCOS不孕癥、預防重度OHSS發生的重要措施[2]，胚胎質量和子宮內膜容受性是影響IVF-ET妊娠結局的重要因素。高雄激素血癥可影響卵母細胞及胚胎質量、降低子宮內膜容受性，從而影響PCOS患者ET的妊娠結局。目前PCOS高雄激素血癥的治療包括口服避孕藥、抑制產生雄激素的酶活性和對抗雄激素在外周組織作用的藥物、胰島素增敏劑等[6]。臨床上常用短效口服避孕藥作為PCOS高雄激素血癥不孕患者促排卵前的預治療，以期恢復PCOS患者的內分泌平衡，促進卵泡和胚胎發育[7]。對于獲得優質胚胎的PCOS高雄激素血癥患者，合適的內膜準備方案是決定FET妊娠結局的關鍵因素。

目前FET周期準備內膜的方案主要有：自然周期、人工周期、促排卵周期以及降調節人工周期。有研究發現，使用GnRH-a垂體降調節后雌孕激素替代法準備內膜可避免異常的自發排卵，使子宮內膜更易受外源激素調控，改善子宮內膜容受性，獲得更高的臨床妊娠率和種植率[8]。Hill等[9]研究也表明降調節后雌孕激素替代法較自然周期準備內膜有更高的臨床妊娠率和活產率。降調節雌孕激素替代法的適應證包括子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、PCOS、不明原因反復種植失敗、盆腔手術史等[10]。

對于PCOS患者，血清高LH水平可通過激活腺苷酸環化酶和磷脂酶C信號通路使子宮內膜腺上皮細胞和間質細胞提前增殖、轉化，降低子宮內膜容受性[11]。在本研究中，GnRH-a垂體降調節后患者內膜轉化日、ET前1日及ET后第3天LH水平較基礎LH水平均顯著下降，且降調節HRT組患者內膜轉化日、ET前1日及ET后第3天LH水平均顯著低于HRT組(P<0.05)，提示GnRH-a垂體降調節后雌孕激素替代可抑制下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸，降低LH水平，改善PCOS患者高LH水平對子宮內膜容受性的損害。另本研究結果顯示，GnRH-a垂體降調節后PCOS高雄激素血癥患者內膜轉化日及ET后1天的T水平較基礎T水平顯著降低，且降調節HRT組內膜轉化日、ET前1日T水平均顯著低于HRT組(P<0.05)，提示GnRH-a降調節可降低高雄激素血癥患者的雄激素水平，從而改善妊娠結局。之前有動物實驗證明，分泌期高濃度雌激素環境可以使子宮內膜種植窗縮短，而低濃度的雌激素環境可促進子宮內膜胚胎著床相關基因的表達[12]。本研究中，降調節HRT組患者內膜轉化日、ET前1日E2水平均顯著低于HRT組(P<0.05)。且降調節HRT組補佳樂使用時間及補佳樂使用劑量均顯著小于HRT組，雖然兩組子宮內膜厚度無顯著性差異(P>0.05)，但降調節HRT組移植日子宮內膜分型明顯優于HRT組。推測可能由于降調節藥物完全去除了內源性雌激素的釋放，子宮內膜雌激素受體表達增加，且對外源性雌激素刺激的反應增強，雌激素受體的充足表達及細胞對雌激素刺激的充分反應可促進子宮內膜相關因子的表達，改善子宮內膜分型，提高子宮內膜容受性。

PCOS患者種植窗口期子宮內膜組織中白細胞抑制因子、整合素αvβ3、基質金屬蛋白、血管內皮生長因子、巨噬細胞移動抑制因子、同源框A10(HOXA10)基因均呈低水平表達，可能影響PCOS患者的子宮內膜容受性，造成妊娠率低、流產率高的現象[11-17]。有研究表明GnRH-a可增加子宮內膜胞飲突數量，并增加整合素αvβ3的表達[3]；管一春[17]的研究顯示雄激素抑制Ishikawa細胞白細胞抑制因子和HOXA10基因表達的作用呈濃度依賴和時間依賴性。本研究中，高雄激素PCOS患者予GnRH-a降調節后臨床妊娠率及胚胎種植率均顯著升高，提示降調節可能通過增加子宮內膜胞飲突數量和整合素αvβ3、白細胞抑制因子、HOXA10基因等表達，改善子宮內膜容受性，有利于胚胎著床。

綜上所述，對于PCOS高雄激素血癥患者，降調節雌孕激素替代法準備內膜相比常規人工周期準備內膜，具有補佳樂使用時間短且劑量少，子宮內膜分型好等優點，可獲得滿意的胚胎種植率和臨床妊娠率。但長效GnRH-a價格較高，一定程度上增加了患者的經濟負擔。因此，臨床上應謹慎、合理地把握適應證，綜合評估后給出適宜的治療方案。且后期尚需更大樣本量的對照研究加以驗證。

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[編輯：肖曉輝]

Clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles after pituitary down-regulation in patients with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism

WEIMian，QIUFeng-long，XUEHui-ying*

ReproductiveMedicineCenter，JiangsuHuai’anMaternityandChildrenHospital，Huai’an223002

Objective：To explore the influence of pituitary down-regulation on clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) and hyperandrogenism.

Methods：A retrospective analysis was performed in 139 patients with PCOS and hyperandrogenism undergone frozen embryo transfer (FET) in the reproductive medicine center of Jiangsu Huai’an Maternity and Children Hospital from January 2012 to April 2016.The patients were divided to two groups according to the different endometrial preparation scheme：hormone replacement group (group A，n=76) and hormone replacement combined with pituitary down-regulation group (group B，n=63).The time and dose of estrogen use，endometrial thickness and type，serum hormone levels and clinical outcomes were compared between the two groups.

Results：No significant differences were found in endometrial thickness on embryo transfer day，number of transferred embryos，quality embryo rate，early miscarriage rate and ectopic pregnancy rate between the two groups (P>0.05).The duration [(13.67±1.91) vs.(15.28±2.47) days] and dosage [(81.55±10.80) vs.(94.25±14.17) mg] of progynova used in group B was significantly less than group A (P<0.01).The type A endometrium on embryo transfer day (77.78% vs.57.89%)，the clinical pregnancy rate (69.84% vs.51.31%)and implantation rate (47.29% vs.32.47%) in group B were significantly higher than group A (allP<0.05).

Conclusions：Hormone replacement combined with pituitary down-regulation is an effective and convenient method for frozen-thawed embryo transfer cycles in patients with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism with less usage of estrogen，better classification of endometrium，higher pregnancy rate and embryo implantation rate.

Down-regulation； Polycystic ovary syndrome (PCOS)； Hyperandrogenism；Frozen-thawed embryo transfer

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.010

2016-12-05；

2017-01-25

江蘇省中醫藥科技項目(YB2015128)

魏勉，女，江蘇連云港人，碩士研究生，醫師，生殖醫學專業.(*

，Email：haxuehuiying@126.com)