以深靜脈血栓形成首發(fā)伴腦梗死的未分化結締組織病1例報告

王 賞， 劉艷茹， 胡文濤， 田 田， 盧 宏

以深靜脈血栓形成首發(fā)伴腦梗死的未分化結締組織病1例報告

王 賞， 劉艷茹， 胡文濤， 田 田， 盧 宏

未分化結締組織病(undifferentiated connective tissue diseases,UCTD)是一種具有全身系統(tǒng)性結締組織病的某些癥狀和體征，但又不符合其任一診斷標準的疾病，且病程持續(xù)至少3 y。Mosca M[1,2]總結的診斷標準從1999年-2014年不斷更新，具有關節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、關節(jié)炎、白細胞減少、皮膚黏膜病變、貧血、血小板減少等表現(xiàn)及抗ANA抗體陽性具有診斷價值。UCTD對血象的影響常見的是白細胞、血小板或全血細胞減少，其合并血栓形成及腦梗死癥狀仍未見報道，今予以闡述以提高對此類疾病的認識。

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見疾病，除外常見誘因[3]，結締組織病對DVT的影響，既往報道有從炎癥對其影響分析[4]，但是未見UCTD對DVT作用關系的研究。

目前廣泛應用的腦梗死TOAST分型眾所周知，本文就此對該患者腦梗死的病因進一步分析。

1 臨床資料

患者，女，48歲，家庭主婦。因突發(fā)言語欠流利、口角流涎1 d入院。入院前日夜間突然出現(xiàn)言語欠流利、口角流涎，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體功能障礙及意識障礙，遂至附近醫(yī)院，查頭部CT示：雙側側腦室后角條索狀高密度影。次晨查頭部MRI見：雙顳葉、島葉、額葉皮質及額頂葉皮質下白質多發(fā)斑點狀DWI高信號，ADC低信號影。為求進一步診治來我院。既往史：患者1 m前曾因左下肢腫脹、疼痛就診，查雙下肢靜脈彩超見左下肢深靜脈血栓形成，行“下肢深靜脈濾器置入術”，術后給與利伐沙班抗凝治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病史等。個人史、家族史、婚育史：無特殊(非月經(jīng)期)。查體：身高：165 cm，體重：60 kg，BMI：20.04 kg/m2。生命體征平穩(wěn)，雙手輸液針眼周圍有瘀斑，無瞼結膜蒼白，心肺查體無異常；腹部無壓痛反跳痛，脾臟叩、觸診未訴異常。雙下肢無紅腫、壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級皮質功能正常，言語不暢，雙側額紋、眼裂對稱，口角右歪，左側鼻唇溝變淺，示齒、鼓腮不漏氣，伸舌居中，懸雍垂無偏斜，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，深淺感覺正常，病理征陰性，共濟試驗正常。查血常規(guī)：RBC 2.19×1012/L；HGB 79.0 g/L；PLT 83×109/L；WBC 8.60×109/L；紅細胞平均體積109.4 fl；平均HGB含量36.2 pg；平均血紅蛋白濃度323 g/L；尿常規(guī)：隱血()；尿紅細胞形態(tài)：異常紅細胞(%)65%；炎癥指標：CRP 86.20 mg/L(0～10)；ESR 69.00 mm/h(0～20)；C3 1.94 g/L(0.9～1.8)；C4 0.29 g/L(0.1～0.4)；凝血功能：PT 20.00 S(8.8～13.6)；APTT 28.90 S(26～40)；D-二聚體14.750 μg/ml(0～0.3)；FDP 116.67 μg/ml(0～5)；抗核抗體(IgG型)1∶320(+)；熒光模型：核膜+胞漿+核點型；抗Ro52抗體強陽性(Ⅲ)；抗SSA52抗體定量>200.00 U/L；甲功及抗體：促甲狀腺激素6.70 μI U/ml(0.34～5.6)；抗甲狀腺過氧化物酶抗體345.10 IU/ml(0～34)；肝腎功能、電解質、同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血糖、血脂、腫瘤標志物、易栓癥全套、抗磷脂抗體、Coomb'S試驗等均未見異常。胸腹部增強CT示：脾梗死(見圖1)。頭頸聯(lián)合CTA、頭部MRV、頸動脈彩超、四肢大血管彩超、心臟彩超均未見異常。唇腺(下唇)活檢提示：涎腺小葉結構存在，間質內少量炎細胞浸潤及間質纖維化。眼科檢查：淚液分泌實驗：右眼28 mm/5’，左眼27 mm/5’；淚膜破裂實驗：雙眼10 s；角膜染色陰性。骨穿未見血液系統(tǒng)疾病。結合病史、查體、輔助檢查，診斷為：(1)腦梗死；(2)下肢靜脈血栓形成濾器植入后；(3)脾梗死；(4)未分化結締組織病；(5)橋本甲狀腺炎。給與利伐沙班抗凝、阿托伐他汀鈣片調脂等治療半月后患者言語功能恢復，口齒清晰，語言流暢，口角流涎癥狀完全緩解；口角歪斜、左側鼻唇溝變淺體征趨于恢復；并行下肢深靜脈濾器取出術。復查見血小板較前有降低，給與丙種球蛋白沖擊、甲強龍靜滴、升血小板藥物等治療5 d后可見血小板逐漸回升至72×109/L，后繼續(xù)給與口服升血小板藥物維持治療。對于脾梗死和自身免疫性甲狀腺炎，因患者無不適癥狀，未進行特殊治療。在對患者的3 m隨訪過程中，未見患者病情反復或加重，但仍需要長期隨訪。

圖1 胸腹部增強CT(圖中白色箭頭示脾梗死)

2 討 論

本文患者系中年女性，既往無關節(jié)疼痛、易感冒發(fā)熱、反復皮膚蒼白青紫潮紅等癥狀，無高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、肥胖等常見危險因素，無誘因出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、腦梗死、脾梗死癥狀，查體發(fā)現(xiàn)雙手輸液針刺部位周圍有瘀斑，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在血小板減少、中度大細胞性貧血及抗核抗體、抗Ro52抗體、抗SSA52抗體均異常，自出現(xiàn)癥狀至今，病史<3 y，結合目前應用最多的Mosca M的診斷標準，故診斷為早期UCTD。前人對UCTD的研究，大多聚焦在UCTD的診斷、演變過程以及可能治療方案等方面，從其發(fā)病機制研究的相對較少。Bodolay[5]等發(fā)現(xiàn)UCTD存在免疫調節(jié)異常和內皮功能障礙。Peter Szodoray[6]的研究顯示，活化的T細胞、記憶T細胞、NKT細胞病例組均較對照組增加。Th17細胞[7]發(fā)揮其促炎作用，招募中性粒細胞和巨噬細胞向炎癥部位聚集。Zold[8]等認為UCTD患者Th17/nTrg及相關細胞因子表達量改變，合適劑量的阿法骨化醇替代治療可以改善患者的免疫紊亂。Laczik R[9]對31個UCTD患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)炎癥和抗核抗體的存在激發(fā)了內皮細胞活化、損傷，并促進了UCTD患者動脈硬化的發(fā)展。由此可知，多種因素會導致免疫細胞及因子的異常表達，進而導致免疫調節(jié)紊亂很可能是UCTD的發(fā)病機制。

DVT的常見危險因素，如年齡、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、腫瘤、大型術后及不良生活方式如吸煙、酗酒、久坐、熬夜、肥胖、高脂膳食等，結合病史分析可知本文患者均不存在上述危險因素。

缺血性卒中TOAST分型[10]為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型、不明原因型。本文患者無嘔吐、腹瀉、大量出汗、服用強效降壓藥、蒸桑拿；劇烈、頻繁咳嗽(COPD)、體位變化；勞累；醫(yī)源性操作如心臟導管操作、心臟換瓣膜；感染如發(fā)熱、頭痛等誘因；無高脂血癥、房顫等，可知本文患者腦梗死癥狀的分型可暫排除前3種，UCTD雖然會存在CTD的某些癥狀體征，但二者并非完全一致，是否能如CTD一樣歸入其他明確病因型，目前尚無統(tǒng)一說法。

Danieli MG[11]對75個UCTD患者甲狀腺自身免疫疾病的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其中5例存在細胞學證實的自身免疫性甲狀腺炎；對15例患UCTD但無甲狀腺抗體陽性及相關癥狀的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)TSH基礎分泌量和TRH刺激后分泌量均高于對照組。由此可知UCTD患者可能存在全身免疫紊亂，同時產(chǎn)生甲狀腺自身抗體，出現(xiàn)甲狀腺病變。或許可推斷，本文患者的自身免疫性甲狀腺炎因UCTD導致的全身免疫調節(jié)紊亂引起。

根據(jù)上述前人經(jīng)驗對UCTD的研究，本文認為UCTD引起的免疫調節(jié)紊亂引起內皮細胞等的炎癥反應，從而出現(xiàn)DVT、腦梗死、脾梗死、自身免疫性甲狀腺炎，但具體機制仍有待于進一步探討。

3 總 結

綜上分析，UCTD很可能是深靜脈血栓形成及腦梗死、脾梗死的少見病因，當不明原因發(fā)生DVT和腦、脾梗死時，應考慮到UCTD的可能。對于同時出現(xiàn)如雷諾現(xiàn)象、關節(jié)痛、皮膚黏膜改變等癥狀的患者，應及時就診明確是否存在UCTD，也應預防DVT和腦梗死的發(fā)生。

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[11]Danieli MG,Rossetti L,Fraticelli P,et al.Autoimmune thyroid diseases in patients with undifferentiated connective tissue disease[J].Clinic Rheumatol,2000,19(1):42-46.

1003-2754(2017)06-0553-02

R743.3

2017-04-12；

2017-06-03

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，河南 鄭州 450052)

盧 宏，E-mail：luhong_81@yeah.net