左房粘液瘤所致后循環多發腦栓塞1例報告

王 棟， 施 苗， 張 宇， 鄧 暉， 馮加純

左房粘液瘤所致后循環多發腦栓塞1例報告

王 棟， 施 苗， 張 宇， 鄧 暉， 馮加純

腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內動脈使血管腔急性閉塞或嚴重狹窄，引起相應供血區腦組織發生缺血及功能障礙的一組臨床綜合征。臨床上腦栓塞的栓子大部分來源于心臟。心源性腦栓塞占腦栓塞的60%～75%，可引起心源性腦栓塞的心臟病主要見于心房顫動、感染性心內膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤[1]。本院收1例以左房粘液瘤所致后循環多發腦栓塞的患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“頭暈、耳鳴伴右耳聽力下降10 d”就診。患者入院10 d前突然轉頭時突發頭暈，表現為天旋地轉，伴耳鳴、右耳聽力下降，惡心、嘔吐，呈非噴射樣，嘔吐物為胃內容物，隨即至吉林市人民醫院就診治療，在該院行改善循環、營養神經及激素治療后，患者頭暈癥狀有所好轉，病程中患者伴有惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無飲食嗆咳、吞咽困難；起病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大、小便無異常，體力下降，體重無明顯改變。既往：否認高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙及酗酒等。入院查體：血壓：121/84 mmHg，心率65次/分，BMI 20.9，神清語明，心肺腹查體未見明顯異常。雙側瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，無眼震，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，深淺感覺及共濟查體未見異常，雙側病理征陰性，無項強，克氏征陰性。實驗室檢查：風濕三項：超敏C反應蛋白測定7.48 mg/L，紅細胞沉降率測定：血沉(ESR)25 mm/1 h，腰穿：初壓175 mmH2O，終壓為130 mmH2O。腦脊液常規檢查：蛋白0.47 g/L，腦脊液免疫球蛋白IgG 35.30 mg/L，CSF寡克隆帶陰性，AQP4陰性，腦脊液真菌涂片、結核涂片、培養未見異常，血常規、肝功、腎功、離子、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、尿常規、血同型半胱氨酸、免疫5項、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞抗體篩查及確證試驗、腫瘤標志物未見異常；影像學檢查：發病5 d后頭部MRI平掃+增強檢查示：橋腦、雙側小腦、左側丘腦多發結節狀、斑片狀長T1長T2信號影，增強掃描呈散在多發、大小不等點片狀、斑片狀不均勻強化(見圖1A～圖1C)。頭部CT提示：(1)多發腔隙性腦梗死；(2)腦干低密度影，建議MRI檢查；(3)延髓區斑片狀高密度影，考慮為血管影，建議復查。耳平掃提示：(1)雙側耳部CT掃描未見明顯異常；(2)副鼻竇炎癥。耳內鏡下雙側外耳道及鼓膜正常。肺部多排CT平掃：考慮左肺上葉炎性結節。頸部動脈超聲、MRA檢查未見異常(見圖1D)。

入院后，考慮患者為青年男性，顱內多發病變，且伴有部分病灶強化，需要與轉移瘤、多發性硬化、炎癥等疾病鑒別。腫瘤腦轉移好發于40～60歲患者，以肺癌腦轉移最為多見，腫瘤栓子多轉移至大腦半球，轉移至腦干及小腦少見，患者無貧血、乏力、體重減輕等惡性腫瘤消耗癥狀，肺CT、腫瘤標志物檢查正常，腦脊液細胞學檢查未見異常細胞，考慮腫瘤腦轉移可能性小；患者病前無感染史，起病突然，腰穿CSF寡克隆帶陰性，頭部MRI所示病灶并非局限在白質區域，同時對激素治療效果不佳，暫不考慮炎癥或多發性硬化；CLIPPERS綜合征病灶主要位于腦干，增強MRI可見胡椒粉樣增強病灶，離橋腦越遠，病灶越小，且糖皮質激素對改善臨床和影響學有效，故該患者影像學特點及病史不符合，考慮CLIPPERS綜合征可能性不大；患者發病前無發熱，血常規正常，腦脊液檢查無白細胞升高等感染表現，故暫不考慮感染性疾病；微栓子監測發現大腦中動脈可見5個微栓子，提示可能為多發性腦栓塞。該患者青年男性，無高血壓病、糖尿病等腦血管病危險因素，不考慮動脈粥樣硬化斑塊脫落性血栓栓塞，而腦栓塞最常見為心源性腦栓塞，可引起心源性腦栓塞的心臟病主要見于心房顫動、感染性心內膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤，行心臟彩超檢查發現左房實質性占位，粘液瘤可能性大(見圖1E)，行手術切除，術后病理診斷為左房粘液瘤(見圖1F)。患者臨床診斷為“腦栓塞，左房粘液瘤”，術后患者癥狀逐漸恢復，遺留有輕度頭暈，隨訪半年無復發。

2 討 論

心房粘液瘤是心臟最常見的原發腫瘤，常見于青年，以女性為多見，發病年齡多在30～50歲。腫瘤可發生在各個心房、心室，以左心房最多見，約占83%～88%[2]。心房粘液瘤主要臨床表現為血流動力學改變、全身表現和周圍血管栓塞三大癥狀，約18%心房粘液瘤出現腦栓塞[3]。

本文報告患者為青年男性，既往無發作性胸悶、氣短，無頭暈等癥。其起病突兀，驟然發病，且頭部MRI可見病灶均散布于后循環，頭部MRI顯示部分病灶伴有強化，因粘液瘤栓子不斷脫落、栓塞，形成新舊不一的病灶，新病灶增強掃描可出現強化，而陳舊病灶則不會出現強化，這也進一步印證腦栓塞的病灶特點。心房粘液瘤引起的腦栓塞多位于大腦中動脈支配區，梗死部位常見于基底節區、小腦、顳頂區[4]。但該患者病灶多集中在后循環供血區，可能機制如下：(1)前循環血管側支循環豐富，代償能力強，即使一側大腦中動脈缺如，也可不出現相應癥狀[5]，患者微栓子監測可見大腦中動脈有栓子，但無偏癱、失語等大腦中動脈梗死癥狀，進一步證實該可能；(2)后循環血管直徑較前循環血管小，側支代償能力差[6]，一旦出現栓塞，可出現缺血壞死，進而出現相應功能障礙；(3)后循環血管血流速度較前循環血管緩慢[7]，血液中的栓子易停留在后循環血管，從而引起栓塞。

心房粘液瘤是青年腦卒中常見的原因之一[8]，對于青年腦卒中患者無明顯腦血管病危險因素，尤其是心臟查體未聞及雜音，無胸痛、胸悶等提示心臟疾病的癥狀及體征，應考慮心房粘液瘤，以免造成漏診。

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A、B：DWI示橋腦、小腦、枕葉、丘腦多發多發結節狀、斑片狀高信號；C：增強掃描示散在多發、大小不等點片狀、斑片狀不均勻強化；D:頭部MRA未見明顯異常；E:左房內可見實質性回聲，附著于二尖瓣前葉，結構松散，內部回聲不均，基底段較寬；F:病理示瘤細胞呈多角形或星芒狀，散在或聚在一起，周圍可見大量粘液樣基質

圖1 影像學資料、心臟彩超及病理資料

1003-2754(2017)06-0557-02

R743.33

2017-04-18；

2017-06-04

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

鄧 暉，E-mail：hui_deng_2013@163.com；馮加純，E-mail：fengjcfrank@qq.com