神經精神性狼瘡合并橋腦、延髓、頸髓縱向長節段病變1例報告

孫肖爽， 張 偉， 余 莉， 閆 東

神經精神性狼瘡合并橋腦、延髓、頸髓縱向長節段病變1例報告

孫肖爽， 張 偉， 余 莉， 閆 東

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)累及到中樞神經系統時被稱為神經精神性狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus,NPSLE)或狼瘡腦病。NPSLE約有10%累及到脊髓[1]，可分為橫慣性脊髓炎和縱向性脊髓炎兩種類型，累及縱向長節段頸髓的NPSLE近年報道較多,累及延髓的截至目前國內僅有數篇文獻報道[2～4]，同時累及橋腦、延髓、頸髓縱向長節段的國內未見報道。現將我院診治的1例合并橋腦、延髓、頸髓縱向長節段病變的NPSLE患者的臨床資料報道分析如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因頭暈、右側肢體活動不靈、吞咽困難2 d于2016年11月22日入院。患者自訴于21日晨起時頭暈、右側肢體活動不靈、走路不穩、飲水嗆咳、吞咽困難，伴惡心、嘔吐、口角歪斜，右側肢體有過電樣感覺，無抽搐，為明確診治入我院。既往史：7 y前因經血過多發現血小板少，未明確診斷，間斷口服強的松。5 y前(2011年4月)因面部紅斑、發熱2 m，雙下肢及眼瞼水腫5 d，少尿3 d,住某三甲醫院，自述雙側膝關節和腕關節疼痛，眼干、口干明顯，經期量多，入院時血壓：150/90 mmHg，面部可見蝶形紅斑，雙側眼瞼水腫，口唇蒼白，雙手腫脹，雙下肢輕度水腫。診斷為SLE、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全-代償期、繼發性貧血、繼發性高血壓、繼發性干燥綜合征，經甲潑尼龍1.0沖擊4 d后改強的松60 mg口服，逐漸減量維持治療。3 m前(2016年8月)因月經過多、牙齦出血、皮膚出血點于某三甲醫院住院，診斷為免疫性血小板減少癥、SLE，甲潑尼龍沖擊治療效果不佳，加用特比澳后血小板恢復正常，出院時強的松60 mg口服，逐漸減量。近7 y經常頭痛，無精神癥狀、抽搐病史。生育3子，否認流產史。入院查體：血壓117/86 mmHg，神清，構音障礙。雙眼球可見左向1°水平眼震，向右注視可見順時針旋轉眼震。右側額紋淺，右眼瞼閉合力弱，右側鼻唇溝淺。右側軟腭抬舉力弱，雙側咽反射減弱。右肢體肌力4級，左肢體肌力5級。右側肢體、面部痛覺過敏，右下肢深感覺消失。左側膝腱反射、右側跟腱反射減弱。雙側Babinski征、Chaddock征陽性。直腸膀胱括約肌功能正常。右眼球結膜出血，周身皮膚可見散在出血點。輔助檢查：2011年4月檢查結果：血常規：白細胞2.9×109/L，紅細胞3.29×1012/L，血紅蛋白97.00 g/L，血小板40×109/L；肌酐 116.4 μmol/L(正常范圍44.0～106)；尿常規：微白蛋白>0.15 g/L，潛血()，蛋白質()；血沉45 mm/min；類風濕因子35.5 IU/ml(正常范圍0.0～30.0)，抗O、CRP、免疫球蛋白：正常；補體C3 30.40 mg/dl、C4 3.84 mg/dl，均減低；抗核抗體譜：抗nRNP/Sm抗體()，抗Sm抗體()，抗SSA/Ro60抗體()，抗SSA/Ro52抗體()，抗核小體(ANuA)抗體(+)，核糖體P蛋白抗體()，抗雙鏈-DNA抗體：陰性；ANA：核均質型1∶100陽性，核顆粒型1∶1000陽性，胞漿顆粒型1∶1000陽性；ANCA：核周型-ANCA陽性；心電圖大致正常；心臟彩超：正常；胸片：雙肺紋理增強。此次入院后檢查:血常規：PLT：2.0×109/L；尿常規：微白蛋白0.15 g/L、蛋白質陰性、潛血()；腎功、梅毒螺旋體抗體、人體免疫缺陷病毒抗體、腫瘤標志物正常；抗磷脂四項正常；補體：C3：0.83 g/L、C4：0.09 g/L，均減低；血AQP4抗體：陰性。頭部CT：左側放射冠區腔梗死。頭部核磁平掃：雙側延髓至橋腦下部異常信號(T1稍低、T2不均勻稍高、FLAIR稍高、DWI高低混雜、ADC高低混雜)；頸椎MRI+頭部增強掃描：頸髓(1～5)異常信號,延伸至延髓、橋腦下部，延髓、橋腦下部病灶信號不均勻，延髓及橋腦下部至頸5椎體水平髓內見條片狀輕度不均勻強化，符合炎性脫髓鞘改變(見圖1)。頭部MRA未見異常。診斷為NPSLE、免疫性血小板減低，給予甲潑尼龍1.0沖擊治療5 d后改為0.5靜點3 d，逐漸減量，神經系統癥狀好轉，但血小板不上升，加用特比澳皮下注射4 d，血小板升至37×109/L。建議患者查眼底，加服硫酸羥氯喹，并可給予環磷酰胺，家屬均拒絕，因經濟原因要求出院，囑每日口服強的松60 mg，逐漸減量，達那唑0.4每日2次口服。一個月后隨訪，患者基本無頭暈，可正常進食，言語流利，無眼震，右肢體肌力基本可達5級，無皮膚、牙齦出血，復查血小板58×109/L。

2 討 論

SLE是自身免疫介導、產生多種自身抗體、多系統受累的彌漫性結締組織病。據報道，60%的SLE患者可出現NPSLE的表現[5]，美國風濕病學會(ACR)1999年發表的NPSLE“命名和病例定義”的分類標準[6]中報道了19種NPSLE的臨床疾病和癥狀，包括腦血管疾病、脫髓鞘綜合征、脊髓病、抽搐、急性意識障礙、頭痛、認知障礙、精神障礙、周圍神經系統癥狀等多種情況,本例以右側周圍性面癱、延髓麻痹合并縱向長節段脊髓炎就診，多種自身抗體異常(包括抗nRNP/Sm抗體、抗Sm抗體、抗SSA/Ro60抗體、抗SSA/Ro52抗體、抗ANuA抗體、核糖體P蛋白抗體)，抗核抗體滴度異常，影像學證實橋腦下部、延髓及脊髓縱向長節段病變，符合該分類標準，且病情重度活動。

據報道，1%～2%的SLE患者可伴脊髓炎,脊髓炎多出現在SLE后數月至10多年，本例以SLE起病，7 y后出現脊髓炎，然而，近年以脊髓炎為首發表現的SLE病例報道不斷增多，對于青年女性不明原因出現脊髓炎癥狀時，也應警惕SLE合并脊髓炎的可能。

近年，合并長節段脊髓炎的NPSLE病例報道日趨增多，同時合并橋腦、延髓、頸髓縱向長節段病變者罕見，同時本例尚有如下特點：(1)系統性紅斑狼瘡診治指南指出[7]，SLE可伴有繼發性干燥綜合征，出現外分泌腺受累癥狀，表現為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。本例有眼干、口干，抗SSA/Ro60抗體和抗SSA/Ro52抗體陽性，符合繼發性干燥綜合征診斷。(2)SLE可合并視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)，但本例AQP4抗體陰性，按照2015年國際NMO診斷委員會發布的NMOSD診斷標準[8]中AQP4抗體陰性的診斷要求，本例患者存在長節段橫貫性脊髓炎、急性腦干綜合征，并有相應核磁改變，但脊髓、延髓、橋腦病灶延續，空間播散的證據不足，故NMOSD診斷依據不十分充分，若再次復發或復查AQP4抗體陽性，則符合NMOSD的診斷標準，故應密切隨訪。因SLE和NMOSD均易復發，故應持續給予免疫抑制劑維持治療，做好預防。

NPSLE的發病機制尚不明確，但許多研究認為與自身抗體介導的免疫損傷有關，其作用機制大體分為兩類[9]：(1)對神經系統靶細胞的直接損傷：血腦屏障破壞后，周圍循環中活化的T細胞、B細胞、單核、巨噬細胞以及致病性的自身抗體(如神經細胞膜、細胞質、細胞核抗體和抗神經軸突成分的抗體)進入CNS，結合于神經細胞，直接使其發生致死性的凋亡或壞死，或非致死性的損傷。 (2)通過改變流體動力學的間接損傷：①自身抗體直接損害血管壁，如抗血管內皮細胞抗體(AECAs)；②免疫復合物沉積于血管，如DNA抗原抗體復合物、心磷脂抗原抗體復合物等；③自身抗體能改變凝血系統。

目前，免疫抑制、抗凝/抗血小板、對癥是主要的治療手段，盡管大多數研究均表明免疫抑制劑可使疾病明顯改善，但仍缺乏大規模隨機臨床研究的證實，因此，建議合理使用藥物的同時應考慮其不良反應。本例患者，甲潑尼龍沖擊后，神經系統癥狀明顯好轉，但血小板不上升，加用特比澳后血小板上升。由于本例患者血小板低，不能加用抗凝藥和阿斯匹林。

綜上，神經精神性狼瘡合并橋腦、延髓、頸髓縱向長節段病變臨床罕見，應重視自身抗體及必要的影像學檢查，早診斷早治療，以期達到最理想的療效，提高患者的生活質量。

[1]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,et al.Neuropsychiatrie manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid antibodies[J].J Rheumatol,2003,30(5):985-992．

[2]蔡 嬋,胡棠生,簡 雯,等.以延髓病變首發的系統性紅斑狼瘡一例[J].中華神經科雜志,2016,49(11):881-882.

[3]王 辰,秦麗微,侯麗淳,等.以延髓梗死為主要癥狀的狼瘡性腦病1例臨床分析[J].中風與神經疾病雜志,2015,32(5):460-461.

[4]范文強,吳 潔,李振玉,等.系統性紅斑狼瘡致延髓背外側綜合征一例[J].中華內科雜志,2014,53(7):572-573.

[5]Theodoridou A,Settas L.Demyelination in rheumatic diseases[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,84(989):127-132.

[6]The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes[J].Arthritis Rheum,1999,42:599-608.

[7]中華醫學會風濕病學分會.系統性紅斑狼瘡診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14(5):342- 346.

[8]Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology,2015,85(2):177-189．

[9]梁敏銳,陳向軍,鄒和建.神經精神狼瘡標志物的研究新進展[J].中華風濕病學雜志,2010,14(8):563- 566.

圖1 A、B：患者頭部MRI示延髓、橋腦下部FLAIR稍高信號；C：頭部DWI示延髓高低混雜信號；D：頭部增強MRI示橋腦下部條片狀輕度不均勻強化；E：頸髓矢狀位T2示：頸髓(1～5)呈高信號長節段改變，延伸至延髓、橋腦下部，延髓、橋腦下部信號不均勻；F：頸髓增強MRI示：頸髓(1～5)、延髓病灶條片狀輕度不均勻強化；G、H：頸髓軸位T2示橫貫性高信號改變

1003-2754(2017)06-0561-02

R742

2017-02-13；

2017-05-28

(長春市中心醫院神經內科，吉林 長春 130051)

張 偉，E-mail：13343948@qq.com

17)06-0563-03 中圖分類號：R743.1