支架影像增強顯影技術對冠狀動脈分叉病變介入治療的作用

賈小偉，張 蛟，李 屹，劉惠亮

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支架影像增強顯影技術對冠狀動脈分叉病變介入治療的作用

賈小偉，張 蛟，李 屹，劉惠亮

目的 探討支架增強顯影技術在冠脈分叉病變介入治療中的作用。方法 選擇2016-01至2016-06就診于醫院心內科，并行介入治療的37例分叉病變患者臨床資料，支架增強顯影技術(stent boost subtract, SBS)采用荷蘭PHILIPS AlluraXper FD20/10全數字血管造影機完成，根據支架柱及導絲的可視性將圖像質量分為三個等級：(1)可視性優，即顯影良好；(2)可視性次優，即顯影欠佳，但不影響術者判斷；(3)可視性差，即顯影模糊，影響術者判斷。結果 采集并分析了196個SBS圖像，其中，75.6%的支架柱及導絲的可視性優；21.6%的支架柱及導絲的可視性次優，2.7%的患者支架柱及導絲的可視性差。結論 支架增強顯影技術作為一種簡捷、快速的成像方式，可通過增強支架柱及導絲的可視性指導優化支架精確定位、球囊后擴張、邊支導絲再進入及球囊對吻等，在各個環節指導優化分叉病變的介入治療。

支架增強顯影；分叉病變；經皮冠脈介入

冠狀動脈(冠脈)分叉病變的介入治療占經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)總數的15%～20%[1]。目前，冠脈分叉病變的介入治療策略主要分為必要性支架置入策略和復雜支架置入策略兩種[2]。盡管近年來介入設備和支架置入策略有了很大提高，但近、遠期并發癥，如支架內血栓和再狹窄的發生率仍然很高。支架擴張不良和定位不準確是影響預后的重要因素[3,4]。冠脈造影是最常用的評估冠脈病變程度及指導PCI的影像學技術，但它存在容易低估病變的嚴重程度及不能對支架進行充分顯影等局限性[4]。支架增強顯影技術是近年來出現的一種增強支架可視化水平的新技術[5,6]。本研究旨在初步探索該技術在指導優化冠脈分叉病變介入治療中的應用。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-01至2016-06就診于我院心內科，并行SBS檢查的患者37例。入選標準：(1)年齡18～80歲；(2)冠脈造影明確為分叉病變，即主支或分支的直徑狹窄程度大于70%，且有PCI的臨床指征。排除標準：存在PCI禁忌證或未行SBS檢查。分叉病變的分型采用Median分型法。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 成像技術 冠脈造影采用荷蘭PHILIPS AlluraXper FD20/10全數字血管造影機。支架增強顯影技術的操作與冠脈造影相似，但需要用兩端帶有不透光標記的球囊作為標記物。具體操作過程為：首先將球囊置于支架內，先在不注入對比劑時空踩曝光2～3 s，再注入對比劑曝光2～3 s，SBS儀將會自動根據動態補償采集的連續幀圖像疊加轉換成數字電影來顯示支架，隨后圖像將自動轉入工作站并進行在線SBS圖像分析，實時指導支架置入。當冠脈造影圖像不足以指導分叉病變PCI時，術者將根據自己的經驗進行SBS檢查。SBS主要用于評估支架的擴張情況，指導導絲再置入雙支架策略時的支架及球囊定位等。

1.3 評價標準 根據支架柱及導絲的可視性將SBS的圖像質量分為3個等級：(1)可視性優，支架柱及導絲增強顯影良好，分辨率高；(2)可視性次優，支架柱及導絲的增強顯影欠佳，但不影響術者判斷；(3)可視性差，各種結構或器械相互重疊，支架柱及導絲顯影模糊，影響術者判斷。

2 結 果

2.1 基線資料及臨床特征 共納入37例，基線資料及臨床特征見表1。平均年齡為(62.1±13)歲，24.3%為女性。臨床表現為急性ST段抬高型心肌梗死6例(16.2%)，非ST段抬高型急性冠脈綜合征26例(70.2%)，穩定性心絞痛為5例(13.5%)。術中共對37處分叉病變進行處理并應用SBS進行評價。

2.2 分叉病變的特征 大多數病變都包含主支血管(97.3%)，30處病變包含側支(81.0%)。大多數病變均為Medina 1,1,1型(70.2%)，僅累及主支的分叉病變18.9%。主支血管為前降支的占56.8%，左主干占21.6%，回旋支占16.2%，右冠占5.4%。

2.3 手術相關特征 81.1%的患者首選必要性支架術(provisional technique)，其中16.7%的患者最終進行了支架跨越分支技術(cross over)并置入了雙支架。雙支架置入術首選Crush技術，16.2%的患者采用了該術式，其次是T支架術，2.7%的患者采用該術式。32.4%的患者置入了雙支架，術中共置入54枚支架，平均每例1.4枚。

2.4 圖像質量分析 共對196個SBS圖像進行采集和分析。75.6%的患者支架柱和導絲增強顯影良好，可視性優(圖1A、B)；21.6%的患者支架柱及導絲增強顯影欠佳，但不影響術者判斷(圖1C)；2.7%的患者支架柱及導絲增強顯影模糊，可視性差(圖1D)。該研究中SBS最常應用于指導優化支架定位及是否需要進行支架后擴張(100%)，其次為指導導絲再置入(81.1%)及球囊對吻(59.4%)。

表1 37例冠脈分叉病變患者基線資料及臨床特征 ±s)

注：ACS.急性冠脈綜合征; CABG.冠脈搭橋術; PCI.經皮冠脈介入

圖1 支架影像增強顯影技術指導優化分叉病變介入治療

A.SBS指導支架后擴張及導絲再置入，圖像質量優；B.SBS指導支架精確定位，圖像質量優；C.SBS指導球囊對吻，圖像質量次優，不影響術者判斷；D.SBS指導球囊對吻，圖像質量差，影響術者判斷

3 討 論

Silva等[7]對97例行PCI治療的分叉病變患者進行分析后得出：SBS作為一種新的成像技術，術中79.6%的患者成像質量優，可顯著改善支架柱及導絲的可視性；19.4%的患者圖像質量次優，1%的患者圖像質量差，系出現器械重疊及導絲移位所致，無法精確評估支架膨脹。本研究得出了相似的結果，SBS可很好地顯示支架結構及其與周圍組織的關系，僅1例因偽影及器械重疊圖像質量較差，影響判斷。

冠脈分叉病變的介入治療由于操作復雜，術后再狹窄，尤其是邊支再狹窄的發生率較高，一直被認為是冠脈介入界的難點之一。藥物洗脫支架的應用，T形支架、DK Crush等新技術的應用已經大大改善了分叉病變介入治療的預后，但支架內血栓和再狹窄等近、遠期并發癥的發生率仍然很高[8,9]。成像技術在冠脈介入治療過程中起著至關重要的作用。支架增強顯影技術是最近發展起來的一項新的介入影像技術，基于其特殊的成像原理能夠對支架的輪廓及支架與周圍組織的關系進行清晰顯影。與OCT、IVUS相比，它不需要向冠脈內置入額外的器械，術者也無需經過特殊的培訓，其圖像能夠自動轉入工作站并立即呈現在導管室的電子熒屏上，而且不會顯著增加手術時長及輻射劑量[10，11]。研究表明，SBS在評價支架擴張方面與IVUS具有較好的相關性[6]，且在指導優化支架定位方面其支架異位發生率明顯優于傳統冠脈造影[12]。本研究就SBS在指導優化分叉病變介入治療中的作用進行闡述，結果顯示該技術能在指導優化支架定位、導絲再置入、球囊后擴張及球囊對吻等手術的各個環節提供重要的信息，同時沒有圍術期并發癥的發生。通常情況下，單純冠脈造影不能對支架變形及側支開口處支架擴張不良進行充分顯影。SBS技術恰好彌補了上述不足，而且絕大多數患者支架的可視性都非常理想。

綜上所述，支架增強顯影技術作為一種方便、快捷的成像方式，能夠在分叉病變介入治療的各個環節中發揮重要作用。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，其結果仍需進一步大規模的前瞻性研究來證實。

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(2017-01-22收稿 2017-04-13修回)

(責任編輯 郭 青)

StentBoost Subtract in guiding optimized percutaneous coronary intervention in patients with bifurcation lesions

JIA Xiaowei, ZHANG Jiao, LI Yi, and LIU Huiliang.

Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To evaluate the effect of StentBoost Subtract in guiding optimized percutaneous coronary intervention in patients with bifurcation lesions. Methods Between January 2016 and June 2016, clinical data on a total of 37 consecutive patients was collected .SBS was performed using AlluraXper FD10 or FD20.The quality of the images was divided into three grades according to visualization of stent struts and guidewire: optimal(good imaging), suboptimal visualization(not good enough, but does not affect judgment ), and poor visualization(fuzzy imaging that affects judgment).Results A total of 196 images were collected and analyzed in this study. 75.6% of the patients were evaluated as of optimal visualization of stent struts and guidewire, 21.6% as of suboptimal visualization and 2.7% as of poor visualization.Conclusions As a simple and quick means of imaging , StentBoost Subtract can be used to guide optimized PCI in bifurcation lesions step by step via enhancing visualization of stents and guidewire, such as accurate stent positioning, post-dilation, rewiring of the guidewire and kissing balloon technology.

StentBoost Subtract; bifurcation lesions; percutaneous coronary intervention

首都臨床特色應用研究與成果推廣資助項目(Z161100000516091)

賈小偉，碩士，醫師。

100039 北京，武警總醫院心內科

劉惠亮，E-mail:1145269936@qq.com

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