某醫院抗菌藥物的使用量與革蘭陰性桿菌的耐藥狀況分析

王向黨，劉曉軍，魯燕俠

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某醫院抗菌藥物的使用量與革蘭陰性桿菌的耐藥狀況分析

王向黨1，劉曉軍2，魯燕俠2

目的 分析北京某醫院2013-01至2015-12常用抗菌藥物消耗量及與常見革蘭陰性桿菌的耐藥狀況，為臨床醫生合理使用抗菌藥物，遏制細菌耐藥性的增長提供參考。方法 選擇2013-01至2015-12北京某綜合性醫院住院患者常用抗菌藥物，利用醫院計算機管理軟件檢索13種常用抗菌藥物的品種、出庫量、金額，回顧性分析各類抗菌藥物的用藥頻度與耐藥狀況。結果 3年來，青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類，以及喹諾酮類抗生素使用量都呈現不同程度下降，而碳青霉烯類與頭孢菌素+酶抑制劑的使用量卻在上升；4種常見革蘭陰性桿菌對于阿莫西林的耐藥率最高，均在90%以上，對頭孢呋辛的耐藥率也在60%以上。對于頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低，其對4種常見革蘭陰性桿菌均敏感。對于碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢西丁、頭孢他啶及頭孢吡肟也有較高的敏感性，除鮑曼不動桿菌外，對其他三種耐藥菌均有一定的敏感性。結論 抗菌藥物的廣泛使用或不合理應用可加速細菌耐藥的產生速度；而合理規范使用抗菌藥物則有助于延緩細菌耐藥性的發展。我院臨床分離細菌對常用抗菌藥物的耐藥性仍不容樂觀，為了減少醫院感染的發生，我們應當加強抗菌藥物的使用管理。

抗菌藥物，限定日劑量，用藥頻度，細菌耐藥性

隨著抗生素在臨床、農業和養殖業的廣泛使用，細菌耐藥現在已經成為人類健康的主要威脅[1,2]。在社區感染和醫院感染出現的“超級耐藥菌”對抗生素的治療是一個極大的挑戰[3，4]，人類未來極有可能面臨無抗菌藥物可用的尷尬局面。盡管國家三令五申整頓抗菌藥物市場，多次下發《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對于抗菌藥物濫用者起到了一定的震懾作用，持續性效果有待進一步觀察。院內感染中60%以上是革蘭陰性桿菌引起，近期，為進一步規范抗生素的臨床使用，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、解放軍總后勤部衛生部聯合印發了《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》，筆者對某綜合性醫院各類抗菌藥物使用量與臨床常見革蘭陰性菌的耐藥現狀進行了分析研究，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株收集 收集北京某綜合性醫院檢驗科微生物室2013-01至2015-12提供的細菌培養及藥敏結果。菌株均來自各科室送檢標本，包括痰、尿液、大便、血液、腹水、腦脊液、支氣管分泌物等。所有分離菌株均按《全國臨床檢驗操作規程》標準進行操作及判讀。抗菌藥物的MIC參照CLSI(2015版)[5]標準進行測定，質控菌株為標準菌株大腸埃希菌ATCC25922。

1.2 方法 根據世界衛生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined dailydose，DDD)法[6]，某個抗菌藥物用藥頻度(DDDs)=抗菌藥物消耗量(g)/DDD，再參照《新編藥物學》17版、藥品說明書及臨床用藥習慣確定抗菌藥物使用情況。抗菌藥物使用原始數據來源于北京某綜合性醫院“藥庫管理系統”，分別統計2013-01至2015-12全院住院患者用藥情況；細菌耐藥性監測結果來源于檢驗科微生物室同期革蘭陰性桿菌對于臨床常用抗菌藥物的敏感性監測數據。

1.3 統計學處理 釆用SPSS 19.0統計軟件。將符合正態分布的常見病原菌的耐藥率對多類抗菌藥物總用藥頻度進行多重線性回歸，找出常見病原菌對抗菌藥物的耐藥率與抗菌藥物總用藥頻度有相關的抗菌藥物。

2 結 果

2.1 各種藥物的DDDs 3年來，抗菌藥物消耗情況發生了很大的變化，二代頭孢和三代頭孢菌素的DDDs顯著下降，四代頭孢菌素DDDs保持穩定略有下降，青霉素類，氨基糖苷類，頭孢菌素+酶抑制劑及氟喹諾酮類抗生素DDDs明顯下降，碳青霉烯類抗生素DDDs明顯增加(表1)。

表1 2013—2015年常見用抗革蘭陰性桿菌藥物的DDDs

2.2 細菌耐藥率變化 由表2可見，盡管3年間各類抗生素的耐藥率均呈現不同程度下降，但大腸埃希菌對哌拉西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢呋辛、環丙沙星仍高度耐藥；肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌除對替卡西林、哌拉西林、阿莫西林、頭孢呋辛中度耐藥外，其他均顯示較高的敏感性；鮑曼不動桿菌除頭孢哌酮舒巴坦外，對其他13種抗生素均高度耐藥；4種常見革蘭陰性菌對于阿莫西林的耐藥率最高，均在90%以上，其中肺炎克雷伯菌的耐藥率高達100%。頭孢呋辛次之，4種常見革蘭陰性菌對于頭孢呋辛的耐藥率均在60%以上。對于頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低，其對4種常見革蘭陰性桿菌均敏感。對于碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢西丁、頭孢他啶及頭孢吡肟也有較高的敏感性，除鮑曼不動桿菌外，對其他3種耐藥菌均敏感。

表2 2013—2015年常見革蘭陰性桿菌的耐藥率 (%)

3 討 論

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》于2015-08-27由國家衛計委、國家中醫藥管理局、解放軍總后勤部衛生部重磅發布，進一步規范了抗生素的使用。國內外研究表明，細菌耐藥性變遷與抗菌藥物的用量變化存在一定的相關性，筆者的研究結果表明，在醫院管理部門和各臨床科室及藥劑科的共同努力下，抗生素消耗增長的勢頭得到了有效的遏制，各種抗生素的消耗有下降的趨勢，但是碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南消耗量顯著增加，同時出現了大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對此類抗生素的耐藥性顯著增加，特別是2015年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達到17%以上。碳青霉烯類抗生素的抗菌譜最廣，對大部分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌都有作用，曾在臨床上被認為是治療嚴重感染的首選藥物，近年來出現的產KPC型和NDM-1型碳青霉酶的肺炎克雷伯菌，使得碳青霉烯類抗生素治療革蘭陰性桿菌感染的療效大大減低。

筆者的研究結果表明，近3年來碳青霉烯類抗生素使用的顯著增加與肺炎克雷伯氏菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率有顯著的相關性，應該引起我們的重點關注，下一步需要與臨床溝通，限制碳青霉烯類抗生素使用的適應癥，盡量延緩超級耐藥菌的出現。

綜上所述，細菌耐藥性變遷與抗菌藥物的用量之間存在一定的相關性，不合理使用或者濫用抗菌藥物必然導致細菌耐藥性上升，治療效果下降,醫療資源浪費以及藥源性疾病增加等一系列問題。因此，對抗菌藥物進行合理利用研究，加強抗菌藥物臨床應用管理,已成為醫療機構醫療質量管理的重中之重。引入用藥頻度DDDs作為抗菌藥物合理使用及檢查的指標，對于各醫療機構抗菌藥物使用劑量、用藥頻率、使用成本等基本情況進行監控，最終達到防止濫用的目的。但是DDDs在臨床實際應用中也存在一定的局限性，必須結合醫生臨床用藥習慣，參考藥品說明書等靈活應用。

[1] Cesar A, Barbara E. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge[J]. N Engl J Med, 2009, 360(5):439-443.

[2] Brad S, John G, David N. The future of antibiotics and resistance[J]. N Engl J Med, 2013, 368(4):299-302.

[3] Thomas J, Sandora, Donald A. Preventing Lethal Hospital outbreaks of antibiotic-resistant bacteria[J]. N Engl J Med, 2012, 367(23):2168-2170.

[4] 俞云松.正確認識產新德里金屬β內酰胺酶-1的超級細菌[J].中華檢驗醫學雜志， 2010,33(6):1109-1111.

[5] CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twenty-second informational supplement [M]. 2015: M100-S25.

[6] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment [M].13th ed.Norway:Norwegian InstPublHlth, 2009.

[7] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M]. 17版.北京人民衛生出版社,2011: 34-105.

(2017-03-16收稿 2017-04-15修回)

(責任編輯 梁秋野)

The consumption of antibiotics and the resistant situation of Gram negative bacteria in a BeijingTertiaryHospital

WANG Xiangdang1,LIU Xiaojun2,and LU Yanxia2.

1.Medical Procurement Center, 2. Department of Pharmacy, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To analyze the consumption of antibiotics and resistant situation of antimicrobics isolated during January 2013- December 2015 from a Beijing Tertiary Hospital, which could be helpful for the clinical doctors to use antibacterial agents rationally and control the growth of bacterial resistance.Methods The defined daily dose (DDD) method were used to survey the hospital bacteria resistant situation and the antibacterial consumption for inpatients from January 2013 to December 2015. The type of antibacterial agents, the stock-out amount and the amount of money were collected and analyzed retrospectively by the hospital computer management software.Results In the past three years,the consumption of penicillin, cephalosporins, aminoglycoside, and fluoroquinolones showed varying degrees of decline, but, the usage of carbapenems antibiotics and cephalosporin+enzyme inhibitor has been increased; The drug resistance rate of four common gram-negative bacteria for amoxicillin was the highest with more than 90% and for cefuroxime above 60% and for cefoperazonesulbactam with the lowest resistant rate, which was sensitive to four common gram negative bacilli. In addition to Bauman Acinetobacter, other three kinds of bacteria.has high sensitivity to carbapenems, Amikacin, cefoxitin, ceftazidime and cefepime.Conclusions The widespread use or irrational use of antibacterial drugs can accelerate the rate of bacterial resistance, while the rational and standardized use of antimicrobial agents can help delay the development of bacterial resistance.Drug resistance of clinical isolated bacteria to antibiotics in our hospital is still not optimistic, in order to reduce hospital infection, we should strengthen the management of antimicrobial drug use.

antimicrobial agents; DDD; DDDs; drug resistance

武警總醫院科研項目WZ2014060：限定日劑量(DDD)抗菌藥物與細菌耐藥相關性研究

王向黨，碩士研究生，主管藥師。

100039 北京，武警總醫院：1.采購中心，2.藥劑科

魯燕俠，E-mail：lyx-67386@sina.com

R378;R978.1