早期微創手術內固定治療創傷性連枷胸36例

陳 建，鄭 建，馬仕昆

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早期微創手術內固定治療創傷性連枷胸36例

陳 建，鄭 建，馬仕昆

連枷胸；微創手術；內固定

連枷胸是一種嚴重的胸部創傷，傷情較為復雜，病死率較高。近30年來，連枷胸的治療始終存在爭議[1]，國內外對于連枷胸的處置，在非手術治療、機械通氣及手術內固定治療的選擇上缺乏統一標準，分歧較大[2]。我科于2013-07至2015-07采用早期微創手術內固定治療創傷性連枷胸36例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中，男22例，女14例，18～67歲，平均(42.7±16.4)歲。損傷情況：36例均為閉合性鈍性損傷，其中雙側多發性肋骨骨折伴連枷胸20例，單側多發性肋骨骨折伴連枷胸16例；胸骨骨折3例；血氣胸36例。合并傷包括：創傷失血性休克7例；腹腔臟器損傷11例；四肢骨折11例；脊柱損傷13例；骨盆骨折3例；膈肌損傷3例。36例均行手術治療為手術治療組，選擇2011-01至2013-06行非手術治療的41例為非手術治療組,兩組年齡、性別、損傷情況基本相同，具有可比性。

1.2 方法 (1)手術治療組:入院后48 h內行手術治療，選擇氣管雙腔插管全身麻醉。首先行單操作孔胸腔鏡患側胸腔探查，清除血凝塊，尋找出血點并嚴格止血，修補破損的肺組織及損傷的膈肌，放置胸腔閉式引流管。根據術前定位，選擇一處小切口，行胸膜外選擇性肋骨內固定術。一般選擇3～4根多處骨折的肋骨進行固定，即可達到穩定胸廓的作用，不必固定所有骨折。逐層切開皮膚、皮下組織，進入肌層后，順肌紋理鈍性分離達到肋骨表面，探查確定骨折部位，根據需要充分暴露骨折部位，遠近端均剝離骨膜3～4 cm，去除嵌頓于骨折斷端的肌肉組織，巾鉗牽引下給予解剖復位，使用記憶合金肋骨環抱器固定骨折。患者術后均給予吸氧、祛痰、止血、鎮痛、補液、利尿減輕肺水腫，預防抗感染等綜合治療。(2)非手術治療組:在行胸腔閉式引流術后，在胸壁軟化區用無菌巾鉗行肋骨懸吊牽引或加呼吸機輔助呼吸內固定治療。

1.4 結果 兩組患者全部治愈。手術治療組平均住院時間、ICU時間、機械通氣時間明顯少于非手術治療組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。術后1個月胸部X線片提示，非手術治療組32例(78.0%)不同程度地發生了膿胸、肺部感染、肺不張等呼吸系統并發癥，36例(87.8%)存在胸廓塌陷、畸形，手術治療組僅有4例(11.1%)發生胸廓塌陷，6例(16.7%)發生呼吸系統并發癥，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月胸部X線片全部正常。

表1 手術治療組與非手術治療組結果比較 ±s)

注：與非手術治療組比較，①P<0.05

2 討 論

連枷胸的治療重點是肺挫傷及胸廓穩定性，處理合并傷及并發癥[3]。對于浮動胸壁的固定方法較多，多數學者認為，手術內固定對減少連枷胸的機械通氣時間、ICU時間、機械通氣相關并發癥等方面有明顯作用[4]。因此，對肋骨斷端實施手術內固定已成為連枷胸治療的主要趨勢。

目前，連枷胸手術治療的時機仍有爭議[5]，尤其是對于沒有急診手術剖胸探查指征的爭議較大。筆者體會，對于連枷胸嚴重、反張呼吸明顯，特別是合并嚴重肺挫傷的患者，宜早期手術治療。這類患者雖然可通過胸部加壓包扎、肋骨懸吊外固定等方法控制反張呼吸，早期可以維持血氧飽和度在正常范圍，但部分患者不可避免的會因胸廓體積減少、呼吸運動受限、疼痛、肺水腫等原因出現呼吸困難，并最終發展為ARDS，需長時間的機械通氣治療。本研究結果發現，非手術治療組呼吸機使用時間顯著高于手術治療組，并導致ICU時間和總住院時間延長，可以提示早期手術治療能顯著減少呼吸機使用時間及住院時間。原因：(1)早期手術迅速穩定浮動胸壁，恢復胸腔容量，減輕呼吸時的疼痛，有利于呼吸功能的恢復; (2)胸部傷情的快速穩定，便于及時治療其他合并傷，如需手術治療的四肢骨折等。因此，對于嚴重的連枷胸患者，應盡早手術治療。

在減少并發癥方面，通過早期手術可以嚴格止血，徹底清除胸腔內積血，從而有效預防凝固性血和胸腔內感染，并修補破損的肺組織，利于肺組織復張。而非手術治療患者，雖行胸腔閉式引流治療，但由于自主呼吸潮氣量較小、咳嗽乏力、無法早期下床活動等因素，大多存在引流不暢、長期肺不張等情況，導致各類呼吸系統并發癥的發生。本研究中，非手術治療組32例不同程度地發生了膿胸、肺部感染、肺不張等呼吸系統并發癥，36例存在胸廓塌陷、畸形，手術治療組僅有4例發生胸廓塌陷，6例發生呼吸系統并發癥，兩組相比差異有統計學意義，表明早期手術治療能夠有效減少并發癥的發生。

在連枷胸內固定手術方式的選擇上，微創化已是必然趨勢[6]。筆者的體會是：(1)單孔胸腔鏡手術就可以完成探查、止血、肺修補及肋骨固定等手術操作；(2)微創手術對患者內環境的影響小，既是急救手術，同時也是確定性手術，能夠改善救治效果，這也是損傷控制復蘇理論在創傷性連枷胸救治中的應用[7]。為做到手術微創化，本研究的做法是術前行胸部CT+全肋骨三維重建，全面了解肋骨骨折的部位、數量、錯位程度等具體情況，選擇對胸壁支撐作用大、錯位明顯的腋段及前胸壁骨折進行固定，盡可能減小手術范圍，減小手術創傷。術中僅對需要固定的肋骨，要做到解剖游離肋間血管神經，并徹底剝離斷端骨膜后再行內固定，避免肋骨環抱器對肋間血管神經的壓迫，減少術后發生頑固性肋間神經痛。術中不宜任意擴大內固定肋骨的數量和作過多的胸壁剝離，盡可能減少手術創傷。術后可行短時間呼吸機正壓輔助呼吸，可促進肺復張，減少術后肺不張發生。

總之，本研究對嚴重創傷性連枷胸的治療進行了一定的探討，認為早期微創手術內固定治療比非手術治療使患者臨床獲益更多。下一步仍需不斷積累病例數量，總結救治經驗，從而制定出更優化的救治方案。

[1] Keel M, Meier C. Chest injuries-what is new[J]. Curr Opin Crit Care, 2007,13(6):674-679.

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[3] 都定元,蘇泓潔,譚遠康,等.連枷胸非手術治療與手術治療對比研究[J]. 創傷外科雜志,2009,11(3):196-199.

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[5] 高勁謀.連枷胸救治的進展與爭議[J]. 創傷外科雜志,2011,13(2):187-188.

[6] Nirula R, Diaz J J, Trunkey D D,etal. Rib fracture repair: indication, technical issues, and future directions [J]. World Surg, 2009,33(1):14-22.

[7] 蔡建榮,高 杰,李曉斌,等.早期胸壁內固定在創傷性連枷胸合并ARDS救治中的應用[J]. 中華創傷雜志,2014,30(4):318-319.

(2016-11-21收稿 2017-04-15修回)

(責任編輯 郭 青)

陳 建，碩士，主治醫師。

225003 揚州，武警江蘇總隊醫院胸外科

鄭 建，E-mail:z-j-65@163.com

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