肉芽腫性多血管炎誤診為肺結核1例

王 嵐

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肉芽腫性多血管炎誤診為肺結核1例

王 嵐

肺結核；肉芽腫性多血管炎

抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA )相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)分為3類，即顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)，肉芽腫性多血管炎[granulomatosis with polyangiitis,GPA，原稱為韋格納肉芽腫(wegener granulomatosis,WG)]及嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA ,原稱為Churg-Strauss綜合征)。臨床表現復雜多樣，可累及多個系統，誤診率和病死率較高[1]。近期，我科收治1例入伍僅3個月的新兵GPA,以肺部病變誤診為肺結核。為此，我們總結診治經過以加強對GPA早診斷、早治療重要性的認識。

1 病例報告

患者，男，21歲，戰士。因“鼻塞、流涕2個月，咳血20 d”于2013-04-15入院。2013年2月中旬無明顯誘因出現鼻塞、流血水樣涕、間或膿涕，偶伴干咳、咽癢。3月底咳嗽加重，出現痰中帶血絲、咯血，伴胸悶、明顯乏力、低熱(體溫37.8 ℃左右)、盜汗、游走性關節痛，4月15日就診我院，行肺部CT示雙肺多發斑片及絮狀滲出密度影，邊界欠清(圖1A)，遂以“雙肺結核”收住感染科。患者入伍前體健。

入院時查體：體溫37.0 ℃，營養一般，口唇無發紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。入院后血常規示血紅蛋白135 g/L、嗜酸性粒細胞絕對計數0.52×109/L，尿蛋白陰性、尿潛血1+，便隱血陰性，紅細胞沉降率22 mm/h，C反應蛋白15.66 mg/L，D-二聚體236 μg/L，結核抗體陽性，肝腎功能正常。入院后給予口服乙胺丁醇(750 mg，1次/d，)、吡嗪酰胺(750 mg，1次/d)、利福平(450 mg，1次/d)、異煙肼(300 mg，1次/d)及靜脈點滴左氧氟沙星(0.3 g，1次/d)治療，4月30日咳嗽、咯血痰癥狀消失，出現惡心、納差、游走性關節腫痛。當時考慮藥物不良反應，遂停用吡嗪酰胺，關節疼痛一度好轉，但精神、食欲仍差。5月7日出現腹痛、腹瀉，對癥治療后癥狀仍反復出現。5月10日起密切監測血生化，結果提示血紅蛋白下降為92 g/L，嗜酸性粒細胞絕對計數增至1.18×109/L，肌酐105.9 μmol/L呈升高趨勢，尿蛋白多次陽性、同時出現紅細胞及顆粒管型，紅細胞沉降率61 mm/h、C反應蛋白62.53 mg/L、D-二聚體1444 μg/L均較入院增高。5月21日復查肺部CT示雙肺斑片狀密度影逐漸增多增大，呈磨玻璃樣變(圖1B)，聽診雙肺呼吸音弱，尤以雙下肺為著，患者腹痛、納差明顯。醫院組織呼吸消化、腎內、風濕免疫科院內會診，并逐步完善治療方案。5月30日轉入消化呼吸科，予抗感染(羅氏芬+阿奇霉素)、對癥營養支持等治療。6月6日自身抗體檢查回報類風濕因子(-)、抗核抗體(-)、抗環瓜氨酸抗體(-)、抗核提取物抗體譜(-)、抗雙鏈DNA(-)、抗心磷脂抗體(-)、抗β2糖蛋白Ⅰ(-)、抗腎小球基底膜抗體(-)、c-ANCA(+)、p-ANCA(-)、抗蛋白酶3(α-PR3)(+)>200、抗髓過氧化物酶抗體(α-MPO)(-)、腫瘤系列(-)、T-spot(-)、支氣管鏡檢及胃鏡均示炎性改變，請山西大醫院風濕免疫科張莉蕓醫師會診，診斷為ANCA相關性血管炎。遂轉入風濕免疫科，予激素(甲強龍80 mg/d，靜脈點滴7 d，之后改為強的松60 mg/d,口服)、免疫球蛋白(20 g/d，靜脈點滴5 d)、環磷酰胺(0.4 g/2周,靜脈點滴)及營養支持、保腎等對癥治療，患者癥狀明顯改善，分別于6月2日及6月12日復查肺部CT示雙肺仍可見多發散在云絮狀略高密度影，邊界欠清，較前片明顯減少，密度減低，右肺下葉外側基底段可見斑點狀高密度影(圖1C、D)。腎活檢病理：可見43個腎小球。腎小球毛細血管袢嚴重破壞，其中4個細胞性、33個細胞纖維性、4個小細胞纖維性新月

圖1 網芽腫性多血管炎患者肺部病變的CT比較

A.入院時(2013-04-15), 肺部CT示雙肺多發斑片及絮狀滲出密度影，邊界欠清；B.四聯抗結核治療4周后(2013-05-21), 肺部CT示雙肺斑片狀密度影逐漸增多增大，呈磨玻璃樣變；C.激素+環磷酰胺治療前(2013-06-02)；D.激素+環磷酰胺治療1周后(2013-06-12)，CT示雙肺仍可見多發散在云絮狀略高密度影，邊界欠清，較前片明顯減少，密度減低，右肺下葉外側基底段可見斑點狀高密度影

體形成，部分包曼囊壁破壞伴球周圍肉芽腫形成，另2個腎小球系膜細胞和基質輕度增生。腎小管上皮空泡變性，灶狀刷毛緣脫落，官腔擴張。腎間質多灶狀淋巴和單核細胞浸潤纖維化。小動脈管壁增厚。病理診斷：新月體性腎小球腎炎(Ⅲ型)。結合抗PR3抗體陽性，按照1990年美國風濕病學會(ACR)分類標準,明確診斷為GPA。給予激素及環磷酰胺后，患者肺部病變很快吸收，在后續治療中相繼出現了高血壓及雙側股骨頭缺血壞死等并發癥，截至目前因腎臟受累嚴重，肌酐波動于900～1000 μmol/L，仍在我院腎病科接受透析及對癥治療。

2 討 論

我國ANCA相關性血管炎以MPA為主，占80%，GPA占20%，而EGPA則相對少見[2-3]。雖然ANCA相關性血管炎可見于各年齡組，但50%的患者為65歲以上的老年人，40～50歲是GPA的高發年齡[4]。典型的GPA有三聯征：上呼吸道、肺和腎病變。以上呼吸道病變為首發癥狀者，通常表現為持續性流涕、不斷加重、伴鼻出血、涎液中帶血絲等慢性鼻炎及副鼻竇炎癥狀；GPA的肺部受累常以胸悶、氣短、咳嗽及咯血為主要癥狀，腎臟受累多表現為蛋白尿，紅、白細胞及管型尿和腎功能異常。由于GPA臨床表現多樣，還可累及眼、皮膚、神經及關節等部位，患者常有不規則發熱、疲乏、關節肌肉疼痛和體重下降等非特異性癥狀；影像學可以表現為彌漫性毛玻璃影、結節影、彌漫性間質病變，也可呈局灶性病變，如大小不等的結節、空洞或片狀陰影，常需要與肺結核、肺曲霉菌感染、肺出血-腎炎綜合征、特發性肺含鐵血黃素沉著癥、肺部腫瘤及MPA、EGPA、復發性多軟骨炎等相鑒別，因此，ANCA的檢測顯得尤為重要,c-ANCA(抗PR3抗體)陽性主要見于GPA，p-ANCA(抗MPO抗體)陽性主要見于MPA和EGPA，當然，組織活檢是確診的金標準。

本例較年輕，不屬于ANCA相關性血管炎多發人群；以呼吸系統癥狀起病，非專科醫師缺乏對本病的認識，按慣性思維首先考慮肺結核，治療過程中，逐漸累及血液、腎臟、關節、消化等多器官。經院內多學科會診，完善ANCA 抗體檢測方明確診斷。確診后前期經積極有效治療，肺部病變明顯改善，患者起病時雖無腎臟病變，隨病情進展逐漸發展成腎小球腎炎，腎活檢時已有較重腎小球硬化、纖維性新月體、間質纖維化等不可逆的慢性化改變，增加了發生慢性腎衰竭的風險，同時合并了高血壓及雙側股骨頭缺血壞死，目前依靠血液透析維持治療。醫師應全面了解該疾病可造成的多系統損害的臨床表現，早期識別，早期檢測ANCA，以達到早期治療，改善患者預后的目的。

[1] Roccatello D,Vangelista A, Pani A.The role of rituximab in the trentment of ANCA-associated systemic vasculitis[J].Gltal Xefrol, 2011,28(5):474.

[2] Chen M, Zhao Cui, Zhao M H. ANCA-associated vasculitis and anti-GBM disease: the experience in China[J].Nephrol Dial Transplant 2010,25(7):2062-2065.

[3] Chen M,Yu F, Zhang Y,etal. The Clinical and pathological characteristics of Chinese patients with anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies associated systemic vasculitis :A study of 426 patients from a single center[J]. Postgraduate Med J,2005,81:723-727.

[4] 中華醫學會風濕病學分會.韋格納肉芽腫病診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2012，16(2)：45-47.

(2016-12-23收稿 2017-03-14修回)

(責任編輯 梁秋野)

王 嵐，碩士，副主任醫師。

100036 太原，武警山西總隊醫院風濕免疫科

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