血清尿酸與風濕性心臟病患者心房顫動的關系

燕朝均，于鳳旭，廖 斌

·臨床經驗·

血清尿酸與風濕性心臟病患者心房顫動的關系

燕朝均，于鳳旭，廖 斌

目的 通過分析風濕性心臟病(風心病)合并心房顫動(房顫)患者的血清尿酸水平(尿酸)，探討血清尿酸水平與風濕性心臟病患者心房顫動的關系。 方法 回顧性分析334例住院的風濕性心臟病患者，根據有無房顫分為風心病房顫組(240例)、風心病竇性心律組(94例)，比較2組的一般資料、臨床資料、心臟彩超數據。 結果 風心病伴房顫組的血清尿酸、肌酐、尿素、左心房內徑(LAD)均明顯高于風心病竇性心律組(P<0.05)，白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、性別比例、左心室射血分數(LVEF)均明顯低于風心病竇性心律組(P<0.05)。逐步logistic回歸分析矯正了尿酸、肌酐、尿素、LAD、性別比例、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇及LVEF的影響后，尿酸(OR:1.008;95%CI:1.004～1.012;P<0.001)、肌酐(OR:1.038;95%CI:1.008～1.070;P=0.012)、左心房內徑(OR:1.040;95%CI:1.006～1.075;P=0.019)、左心室射血分數(OR:0.952;95%CI:0.909～0.998;P=0.040 )與風心病患者房顫的發生顯著相關。 結論 血清尿酸水平升高是風濕性心臟病患者心房顫動發生的高危險因素，重視早期控制尿酸水平，對預防心房重塑及房顫的發生和發展有一定的臨床指導作用。

血清尿酸；風濕性心臟病；心房顫動

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常，具有較高的發病率[1]、致殘率和死亡率[2]，已成為全球公共的健康問題[3]，對房顫危險因素的監測和治療顯得十分重要。房顫的發病機制至今仍未明確，可能和分子遺傳學、心房電重構、結構重構、自主神經系統等因素相關。最近研究發現，氧化應激和炎癥激活可能是房顫的發病機制之一[4-6]。研究表明血清尿酸通過氧化應激和炎癥激活參與心血管疾病的發生、發展，是心血管疾病的危險因素[7]，也是高血壓、心力衰竭、冠心病及心房顫動發生或者死亡的獨立高危因素[8-12]。目前國內外關于尿酸和房顫關系的研究主要集中于非瓣膜性心血管疾病，尿酸和瓣膜性心臟病的研究甚少。風濕性心臟病(風心病)是一種自身免疫系統性疾病，因風濕熱導致心臟瓣膜及其附屬結構的異常或者功能異常，主要累及二尖瓣及主動脈瓣；同時發生心房顫動時，伴發心房血栓、腦卒中事件明顯增多，使致殘率及死亡率明顯增加，嚴重危害患者的身心健康和生活質量，影響瓣膜病的發展和預后。本文就血清尿酸和風心病患者房顫之間的關系進行研究，并探討房顫發生的可能機制及干預手段。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2014年4月至2016年11月我院胸心外科風心病住院患者資料，結合心臟彩超及術后病理組織學檢查確診為風心病。排除標準：合并冠心病、先天性心臟病；創傷性心臟瓣膜病、感染性心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進性心臟病、肺源性心臟病；左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%、合并高血壓病、糖尿病；既往心臟手術、腫瘤、心肌病、腎炎、腎功能衰竭、炎癥性疾病及痛風病史。符合條件的風心病患者334例，男89例，女245例，其中風心病房顫組240例(男79例，女161例)，風心病竇性心律組94例(男10例，女84例)。

1.2 研究指標

1.2.1 實驗室檢查 術前隔夜禁食12h以上靜脈血，測白蛋白、球蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素、血清尿酸、肌酐、C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子、纖維蛋白原及白細胞計數。

1.2.2 心律失常檢查 所有患者經Holter監測并自動分析記錄或十二導聯心電圖檢查記錄房顫的發生情況。1.2.3 心臟彩超 患者取左側臥位平靜呼吸，按常規從胸骨左緣切面及心尖四腔切面測量左心室收縮末期左心房內徑(LAD)、左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、心室間隔舒張末期厚度(IVS)、左心室后壁舒張末期厚度(LVPW)。

1.2.4 用藥情況 結合病歷資料及住院醫師詳細詢問用藥史，記錄利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑、他汀類藥物使用情況。

2 結 果

2.1 一般情況比較 2組患者的年齡、球蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子、白細胞計數及纖維蛋白原差異均無統計學意義(P>0.05)；風心病房顫組的尿酸、肌酐、尿素均明顯高于風心病竇性心律組(P<0.05)，白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、性別比例均明顯低于風心病竇性心律組(P<0.05)。見表1。

2.2 超聲心動圖各項指標比較 風心病房顫組的左房內徑(LAD)明顯高于風心病竇性心律組(P=0.001)，左心室射血分數(LVEF)明顯低于風心病竇性心律組(P=0.030)。見表2。

2.3 用藥情況比較 2組患者在利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑及他汀類藥物使用情況上差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 風心病患者房顫影響因素的逐步logistic回歸分析 以研究對象有無房顫為因變量，以尿酸、肌酐、尿素、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、女性比例、LAD、LVEF為自變量做logistic回歸分析后顯示，患者的尿酸、肌酐、LAD、LVEF與風心病患者房顫的發生顯著相關。見表4。

表1 334例風濕性心臟病患者的一般情況比較

項目風心病房顫組(n=240)風心病竇性心律組(n=94)χ2/t值P值年齡(歲)48 46±7 5348 31±8 40-0 1510 880女性[n(%)]161(65 70)84(89 40)17 151<0 001白蛋白(g/L)41 04±4 1042 91±4 953 2610 001球蛋白(g/L)28 05±4 5028 53±4 660 8550 394總膽固醇(mmol/L)4 10±1 084 42±1 032 5710 011三酰甘油(mmol/L)1 30±0 621 43±0 741 5830 116高密度脂蛋白(mmol/L)1 09±0 341 35±0 375 813<0 001低密度脂蛋白(mmol/L)2 64±0 932 71±0 770 7180 473尿素(μmol/L)6 10±1 975 46±1 56-3 0940 020尿酸(μmol/L)428 44±116 12325 93±75 64-9 474<0 001肌酐(μmol/L)70 04±14 1159 54±9 87-7 684<0 001C反應蛋白(mg/L)5 21±9 903 19±4 91-2 4740 140抗鏈球菌溶血素O(IU/ml)79 19±87 8473 55±63 87-0 6490 517類風濕因子(IU/ml)10 96±20 269 15±11 60-1 0170 310白細胞計數(×109/L)6 76±1 886 20±1 65-2 6960 080纖維蛋白原(mmol/L)3 08±1 002 95±0 78-1 2390 217

表2 334例風濕性心臟病患者的超聲心動圖各項指標比較

心臟彩超數據風心病房顫組(n=240)風心病竇性心律組(n=94)t值P值LAD(mm)55 20±7 7351 60±9 52-3 2740 001LVPW(mm)8 72±1 118 89±1 111 2780 203IVST(mm)9 09±1 299 31±1 481 2680 207LVEDD(mm)50 21±6 4149 96±7 27-0 2930 770LVEF(%)55 66±6 3958 15±6 973 0040 030

表3 334例風濕性心臟病患者的用藥情況比較[n(%)]

用藥情況風心病房顫組(n=240)風心病竇性心律組(n=94)χ2值P值利尿劑106(44 2)34(36 2)1 7740 218地高辛29(12 1)8(8 5)0 8750 440β受體阻滯劑90(37 5)34(36 2)0 0510 900他汀類74(30 8)21(22 3)2 3940 139

表4 風心病患者房顫影響因素的逐步logistic回歸分析

因素偏回歸系數標準誤OR值(95%CI)χ2值P值尿酸0 0080 0201 008(1 004～1 012)16 406<0 001肌酐0 0380 0151 038(1 008～1 070)6 2680 012LAD0 0390 0171 040(1 006～1 075)5 4740 019LVEF-0 0490 0240 952(0 909～0 998)4 2390 040

2.5 風心病患者尿酸與尿素的相關性分析 風心病房顫患者，隨著尿酸水平升高，尿素有升高趨勢，經檢驗，Spearman相關系數為0.186，雙側檢驗概率P=0.073，尿酸與尿素的相關性較差，見圖1。風心病竇性心律患者，隨著尿酸水平升高，尿素有升高趨勢，經檢驗，Spearman相關系數為0.438，雙側檢驗概率P<0.001，尿酸與尿素中度相關，見圖2。

圖1 風心病房顫組的尿酸與尿素的散點分布圖

圖2 風心病竇性心律組的尿酸與尿素的散點分布圖

2.6 風心病患者尿酸與肌酐的相關性分析 風心病房顫患者，隨著尿酸水平升高，肌酐有升高趨勢，經檢驗，Spearman相關系數為0.418，雙側檢驗概率P<0.001，尿酸與肌酐中度相關，見圖3。風心病竇性心律患者，隨著尿酸水平升高，肌酐有升高趨勢，經檢驗，Spearman相關系數為0.445，雙側檢驗概率P<0.001，尿酸與肌酐中度相關，見圖4。

圖3 風心病房顫組的尿酸與肌酐的散點分布圖

圖4 風心病竇性心律組的尿酸與肌酐的散點分布圖

3 討 論

尿酸水平和體內炎癥反應和氧化應激標志物呈正相關，且血尿酸水平可反應心房組織水平黃嘌呤氧化酶 (xanthine oxidase，XO)激活和活性氧簇水平升高，而炎癥和氧化應激是房顫發生、發展的重要機制，因此炎癥和氧化應激可能是兩者聯系的核心環節。在心房顫動患者體內可檢測到高濃度的XO[9]，它的激活可導致體內活性氧簇產生增加，參與心房重構和心房顫動的發生、發展。在快速心房起搏豬的模型中，心房快速起搏可導致左心耳NADPH氧化酶及XO活性增高，以XO抑制劑(別嘌呤醇)處理后，過氧化物產生顯著減少[13]。

目前研究認為，血清尿酸是高血壓、心力衰竭、冠心病及心房顫動發生或者死亡的獨立高危因素。Bombelli等[8]對2045例受試者隨訪16年，研究表明血清尿酸能獨立的預測高血壓的發生、長期的心血管病死亡率及全因死亡率。與單純性心力衰竭患者比較，心力衰竭合并房顫患者血清尿酸水平明顯升高，且與房顫的發生獨立相關[9]。Ndrepepa等[10]對8149例經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的穩定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerosis heart disease,CAD)患者1年的隨訪研究，提出血尿酸升高是PCI術后穩定型CAD 1年死亡率的獨立預測因子。

我國學者認為，風心病是房顫發生、發展的獨立危險因素[14]。血清尿酸在風心病患者房顫中的研究較少，國內學者認為血清尿酸可能引起心房擴張、心房重構，進而促進風心病房顫的發生和發展。目前對血清尿酸和房顫的研究多以非瓣膜性房顫為研究對象，可能因為瓣膜性疾病本身可致氧化應激，導致心房結構重構和電重構，對房顫的發生、發展及尿酸水平存在影響，故本研究以風心病為研究對象，排除瓣膜性疾病本身對心房肌的影響，探討尿酸在風心病患者中的意義。

本研究結果顯示，在風心病患者中房顫的發生與尿酸升高、肌酐升高、LAD擴大、LVEF降低顯著相關，其中尿酸與房顫相關性最顯著。

尿酸是嘌呤在人體內最終的代謝產物，嘌呤水解脫氨生成次黃嘌呤或黃嘌呤，次黃嘌呤進一步氧化生成黃嘌呤，黃嘌呤再氧化生成尿酸，后兩步不可逆的氧化過程都是由XO催化，可見 XO是機體尿酸生成的關鍵酶。機體在缺血、血氧或損失的情況下，XO活性增高，尿酸合成量增加。XO利用氧分子生成超氧化物自由基，氧自由基的增多可損害線粒體、溶酶體的功能，進而加劇氧化應激和炎癥反應[15]。氧化應激和炎癥均參與了房顫的發生和維持[4-6]，尿酸水平敏感的反應了心房的氧化應激水平。2011年美國一項大規模前瞻性隊列研究ARIC研究[12]入選了年齡45～64歲無AF病史的社區人群15382名，隨訪18年，發現血尿酸水平升高(>7 mg/dL)人群房顫發生風險顯著高于血尿酸水平正常者(<5 mg/dL)(HR=1.74，P<0.001)，基線血尿酸水平是房顫發生的獨立危險因素，且這種相關關系在黑人和女性人群中更加明顯。Nyrnes等[11]對6308例進行了11年的隨訪研究發現，基線水平的尿酸與房顫的發生獨立相關，本研究結果顯示尿酸升高和風心病患者房顫的發生顯著相關，與該報道結果類似。

房顫時心房有效收縮作用消失，心房收縮期對左心室充盈的貢獻顯著減少或者消失，致左心室充盈量下降，心排血量減少，LVEF下降。本研究結果也得出LVEF降低與風心病患者房顫的發生顯著相關。

房顫本身可引起心臟結構和功能的改變，導致心肌細胞肥大、糖原積累、排列方向紊亂、肌纖維溶解、肌漿網碎裂、線粒體增大等一系列病理改變，最終導致心房增大。2002年Koide等[16]報道了LAD≥40 mm，預測陣發性房顫轉為持續性房顫的敏感性為60%，特異性為76%。2004年Parkash等[17]發現LAD和慢性房顫進展有關。2005年Wozakowska-Kapon[18]的研究發現，LAD的擴大和房顫相關，即是房顫的原因，也是房顫的結果。本研究結果顯示LAD擴大和風心病患者房顫的發生顯著相關和上述研究結果類似。

鑒于本研究僅為回顧性研究及樣本量的限制，尚需大樣本、多臨床中心的臨床研究進一步深入研究風心病、房顫及尿酸之間的因果關系。綜上所述，本研究提示，在風心病人群中，尿酸水平升高是房顫發生的高危險因素，但不一定會導致明顯的心臟結構改變，也許在早期僅表現為心房肌的重塑。但這些結果可以幫助臨床醫師更謹慎的對待風心病合并尿酸升高的患者，重視早期控制尿酸水平，可能對預防心房重塑及房顫的發生和發展有一定的臨床指導作用。

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(本文編輯：葉華珍)

四川省科技廳項目(Z14018)

646000瀘州，西南醫科大學附屬醫院胸心外科

廖 斌,E-mail:LiaoBindr@tom.com

燕朝均，于鳳旭，廖 斌.血清尿酸與風濕性心臟病患者心房顫動的關系[J].東南國防醫藥，2017,19(3): 293-297.

R605;R453;

B

1672-271X(2017)03-0293-05

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.018

2017-02-15;

2017-03-23)