老年急性腦梗死病人短期預后相關因素的分析

李敏 張梅 楊志強

老年急性腦梗死病人短期預后相關因素的分析

李敏 張梅 楊志強

目的 探討影響老年急性腦梗死病人短期預后的相關因素,并對與預后有顯著相關的血清學指標作出受試者工作特征(ROC)曲線,得出最佳臨界值。 方法 前瞻性研究100例發病72 h內入院的老年急性腦梗死病人,入院時采集臨床資料,進行神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力(BI)評分及改良rankin量表(mRS)評分,第二日清晨測量血壓，采集空腹血檢測空腹血清B型鈉尿肽(BNP)、超敏C反應蛋白、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體(D-Dimer)、前白蛋白水平,住院期間完善檢查進行低分子肝素ORG 10172治療急性卒中試驗(TOAST)分型。發病30 d時復查NIHSS評分、BI評分及mRS評分,分為預后良好和預后不佳組,進行多因素Logistic回歸分析,并對與預后有顯著相關的指標作出ROC曲線。 結果 預后不佳組高齡老年人、女性、既往有冠心病史者、心源性栓塞型病人比例較預后良好組明顯升高(P<0.05);入院時NIHSS評分(OR=1.587,95%CI:1.149～2.193)、血清BNP(OR=1.342,95%CI:1.103～1.944)、D-Dimer(OR= 1.278,95%CI:1.053～1.742)為預后不佳相關因素。入院時NIHSS評分的最佳臨界值為7分,血清BNP的最佳臨界值為553 pg/ml,血清D-Dimer的最佳臨界值為224 ng/ml。 結論 入院時NIHSS評分>7分、血清BNP>553 pg/ml、血清D-Dimer>224 ng/ml可以預測老年急性腦梗死病人短期預后不佳。

急性腦梗死; 老年人; 預后

急性腦梗死是危害老年人生命健康的重大疾病,致死率、致殘率極高,嚴重影響患病人群的生活質量。衰老是導致各臟器功能退化的獨立危險因素,老年急性腦梗死病人更容易出現心功能不全、心肌缺血、肺部感染、腎功能不全等重要器官功能不全及凝血功能障礙、血糖、血脂代謝異常及營養不良等全身性問題,從而導致預后不佳。本研究綜合病史、影像學、超聲、血清學指標,探究影響急性腦梗死短期預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院神經內科2015年4月至2016年4月住院的老年急性腦梗死病人。

1.2 納入標準 (1)年齡≥65歲;(2)發病72h內入院;(3)腦梗死診斷符合2007年中國腦血管病防治指南[1]中腦梗死診斷標準,并經頭顱CT或MRI證實。

1.3 排除標準 住院期間未完成影像、B超及血清學指標等檢查,未遵照醫囑規范化治療者。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究方法,連續納入所有符合入選標準的病人。入院時均記錄病人的年齡、性別、采集病史包括高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、腦卒中史。入院時采用美國國立衛生院神經功能缺損量表(NIHSS)評分判斷神經功能缺損程度,進行日常生活能力(BI)評分及改良Rankin量表(mRS)評分評價預后。住院第二日清晨測量病人收縮壓/舒張壓，空腹抽靜脈血檢測B型尿鈉肽(BNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血糖(GLU)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、D-二聚體(D-Dimer)、前白蛋白(PA)水平。住院期間按照2011年《中國腦血管病防治指南》進行規范化治療,并完善頭顱MRI、MRA、CTA及頸動脈、椎動脈B超檢查,按低分子肝素ORG 10172治療急性卒中試驗(TOAST)分型標準對腦梗死病人進行病因分型,發病30 d復查NIHSS、BI及mRS評分。分為預后良好組及預后不佳組。預后良好組:BI>60分或mRS為0～2分; 預后不佳組:BI為0～60分或mRS為3～5分。

2 結果

研究期間共收集老年急性腦梗死病人108例,排除住院期間死亡1例及資料不全者7例,1月后完成隨訪100例。其中男55例,女45例,年齡65～99歲,平均(75.27±10.69)歲。

2.1 人口學特征及臨床資料分析 預后良好組68例,預后不佳組32例,預后不佳組高齡老年人、女性、既往有冠心病史者比例較預后良好組明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同預后病人人口學特征與臨床資料比較

2.2 不同預后組TOAST分型比較 預后良好組以大動脈粥樣硬化(LAA)型和小動脈閉塞(SAA)型為主,預后不佳組心源性栓塞(CE)型比例明顯升高,LAA和CE型為主要類型。2組TOAST分型比較,差異有統計學意義(χ2=6.332,P=0.042)。見表2。

2.3 不同預后組臨床資料及血清學指標比較 2組入院時臨床資料比較,NIHSS評分、BI指數、mRS評分、血清BNP、CRP、D-Dimer、PA差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 不同預后組TOAST分型比較(n,%)

表3 不同預后組臨床資料及血清學指標比較

2.4 預后不佳相關因素的Logistic回歸分析 將上述有統計學意義指標進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,入院時NIHSS評分(OR=1.587,95%CI:1.149～2.193)、血清BNP(OR=1.342,95%CI:1.103～1.944)、D-Dimer(OR=1.278,95%CI:1.053～1.742)為預后不佳相關因素。

2.5 對預后不佳相關因素繪制ROC曲線 對上述3個因素繪制ROC曲線,得出入院時NIHSS評分最佳臨界值為7分,敏感性為79.4%,特異性為93.9%,陽性預測值為87.1%,陰性預測值為89.9%,ROC曲線下面積為0.92;血清BNP最佳臨界值為553 pg/ml,敏感性為100%,特異性為90.9%,陽性預測值為85.0%,陰性預測值為100%,ROC曲線下面積為0.98;血清D-Dimer最佳臨界值為224 ng/ml,敏感性為82.4%,特異性為71.2%,陽性預測值59.6%,陰性預測值為88.7%,ROC曲線下面積為0.85。

3 討論

在我國,腦梗死已經成為引起城鄉居民高致死率、高致殘率的疾病[1]。與中年人不同,老年人因多器官功能下降,常合并肺部感染、心衰、腎功能不全、代謝及營養障礙等全身性問題,加之老年人感知能力下降,癥狀表現隱匿,語言及認知功能下降使病人不能及時準確表達病情,若不細致觀察有可能延誤病情,導致預后不佳。研究老年人預后相關危險因素,有利于短時間內判斷病人病情嚴重程度,制定個體化治療方案,降低危險因素水平,從而改善病人的預后。

年齡是影響急性腦梗死病人預后的獨立危險因素,但針對老年急性腦梗死病人預后的研究并不多。一項納入2557例急性腦梗死病人以發病14 d或出院時mRS評分作為短期預后評價標準分析預后相關危險因素,提出年齡、發病到入院時間、住院時間、體溫、心率、高血糖、既往房顫和卒中史為短期預后相關危險因素[2]。另一項西班牙學者的研究納入了850例急性缺血性卒中病人,結果顯示高齡老年人患缺血性卒中的危險因素、病因及預后與年輕者不同,高齡老年病人中女性、高血壓史、房顫史、心源性栓塞比例更高,且預后更差[3]。

目前國內外已有多項研究認為急性腦梗死的獨立相關因素有發病時評分、血壓水平、血清BNP、CRP、血糖、D-Dimer、LDL-C、PA水平[4-8],本研究選取上述指標對老年急性腦梗死病人短期預后進行評價,結果顯示NIHSS評分、血清BNP、CRP、D-Dimer、PA水平在不同預后組中差異有統計學意義。雖然入院時BI、mRS評分也有顯著差異,但由于這兩項指標與NIHSS評分有明顯相關性,故選取NIHSS評分與血清BNP、CRP、D-Dimer、前白蛋白進行Logistic回歸分析,最終發現NIHSS評分、血清BNP、D-Dimer 3個指標為短期預后不佳危險因素。

由于絕大多數病人從發病至入院已錯過溶栓時間窗,或具有其他溶栓禁忌癥,本研究納入的所有病人均未給予靜脈溶栓治療。結果表明,發病時神經功能缺損越嚴重,NIHSS評分越高,病人預后越差。入院NIHSS評分7分以上提示預后不佳,因此及早發現、及早治療,爭取最短時間內行血管再通治療,是改善預后的重要途徑[9]。

BNP主要來源于心室,可敏感和特異地反映左心室功能的變化,具有強大的利尿、利鈉、擴血管、降壓作用。近年的研究表明,大腦如延髓、尾狀核、豆狀核、下丘腦也可以產生BNP;急性腦梗死后腦水腫引起的機械性壓迫會促使BNP的分泌[10];缺血性卒中會導致腦組織損害,血腦屏障受損,可引起進入血液的神經源性BNP水平升高[11]。本研究也顯示發病早期的BNP水平與預后相關,BNP>553 pg/ml是提示預后不佳的最佳臨界值,ROC曲線下面積為0.98,因此BNP可以作為較好的預后預測指標。

D-Dimer是纖維蛋白被纖溶酶降解的產物。急性腦梗死時血栓形成繼發纖溶系統的激活,大量纖溶酶降解已形成的纖維蛋白,引起D-Dimer明顯升高[7]。本研究表明,D-Dimer上升也是預后不佳的危險因素,與以往的研究相一致[5],最佳臨界值為224 mg/ml,ROC曲線下面積為0.85,提示其預測的準確性要低于NHISS評分和BNP。

本研究不足之處在于樣本例數較小,僅為本單位研究數據,今后應擴大樣本量、開展多中心聯合研究以減少醫療機構間收治病人的選擇性偏倚。另外,可延長隨訪時間,比較短期預后與長期預后危險因素的差別,有助于更及時地調整治療,更好的改善病人的預后。

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Prognostic factors of short-term outcome in elderly patients with acute cerebral infarction

LIMin,ZHANGMei,YANGZhi-qiang.
DepartmentofNeurology,BeijingLongfuHospital,Beijing100010,China

Objective To investigate the prognostic factors of short-term outcome in old patients with acute cerebral infarction, and to draw receiver operating characteristic(ROC)curves for serum indexes which were significantly related to unfavourable prognosis. Methods A hundred consecutive elderly patients with acute cerebral infarction within 72 hours of onset were enrolled in this study. On admission, The clinic data were recorded, and the scores of National Institue of Health Stroke Scale(NIHSS), Barthel Index(BI) and Modified Rankin Scale (mRS) were assessed. The levels of blood pressure, fasting serum brain natriuretic peptide (BNP), hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP), blood glucose(GLU), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C), D-Dimer and prealbumin (PA) were detected in the second morning. 30 days after onset, the patients were divided into favourable prognosis group and unfavourable prognosis group according to NIHSS, BI and mRS scores. Multivariate Logistic regression analysis was performed and ROC curves for serum indexes which significant related to unfavourable prognosis were drawn. Results NIHSS score (OR=1.587,95%CI: 1.149-2.193),serum BNP (OR=1.342, 95%CI: 1.103-1.944),D-Dimer(OR=1.278,95%CI:1.053-1.742) on admission were related factors of poor outcome. The cut-off value of NIHSS score, serum BNP, D-Dimer on admission is 7 points, 553 pg/ml and 224 ng/ml. Conclusions NIHSS score on admission more than 7 points, serum level of BNP more than 553 pg/ml and level of D-Dimer more than 224 ng/ml may predict an unfavourable prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction.

acute cerebral infarction; aged; prognosis

北京市東城區科技計劃項目(2015-5-007)

100010北京市，北京市隆福醫院神經內科

R 743

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.008

2016-07-23)