吻合器痔上黏膜環切釘合術與選擇性痔上黏膜切除釘合術治療老年內痔的有效性與安全性

張管平 夏宏娟 夏虎平

吻合器痔上黏膜環切釘合術與選擇性痔上黏膜切除釘合術治療老年內痔的有效性與安全性

張管平 夏宏娟 夏虎平

目的 評價吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH)與選擇性痔上黏膜切除釘合術(TST)治療老年內痔病人的有效性與安全性。 方法 采用隨機對照的試驗方法,將2016年1～9月于中國人民解放軍蘭州軍區烏魯木齊總醫院肛腸科住院治療的Ⅲ～Ⅳ期的老年內痔病人,分為TST組30例,PPH組30例,比較2組治療后的有效性與安全性。 結果 TST組術后第1天肛門疼痛積分低于PPH組(P<0.05)。治療3月后，PPH組和TST組的總有效率分別是93.33%和96.67%,2組間差異無統計學意義 (P>0.05)。PPH組術后3月肛門狹窄評分和肛門便控積分與TST組比較,差異亦無統計學意義(P>0.05)。 結論 TST與PPH治療老年內痔病人均有著良好的有效性,TST安全性更高。

吻合器痔上黏膜環切釘合術; 選擇性痔上黏膜切除釘合術; 內痔; 老年人

內痔是肛門竇狀靜脈因激素水平變化、血管活性物質等出現調節障礙而致使肛墊內血管網過度充盈,導致肛墊的病理性肥大,體積增大,肛門襯墊和肛管內括約肌之間Treitz肌受到破壞而超出承載力,過度伸長而斷裂。病人主要表現為便血和腫痛,嚴重影響病人的生活質量,老年病人常因基礎疾病多、耐受力差、術后并發癥多而限制治療[1]。傳統的治療方式有內痔結扎術[2]和注射硬化術[3]等,但臨床術后疼痛和出血十分常見。近年吻合器痔上黏膜環切釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)[4]在老年內痔的治療上得到了業界的認可,術后并發癥少,且老年病人耐受尚可[5]。近年在PPH基礎上改良的選擇性痔上黏膜切除釘合術(tissue-selecting therapy,TST)[6]得到廣泛開展,但二者的優劣目前觀點尚不統一[7],尤其是缺乏對老年病人內痔治療療效的報道。本文就本中心開展的TST與PPH治療老年內痔的研究報道如下,以探討TST與PPH治療老年內痔的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1～9月于中國人民解放軍蘭州軍區烏魯木齊總醫院肛腸科住院治療的Ⅲ～Ⅳ期內痔病人，采用隨機數字表法，隨機分為TST組與PPH組，每組各30例。均符2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的《痔臨床診治指南(2006年版)》中Ⅲ期或Ⅳ期內痔的診斷標準[8]。病人年齡>65歲，無手術以及麻醉禁忌證。所有病人簽署知情同意書。

1.2 手術方法 TST組:根據痔核個數選擇合適的肛門鏡。擴肛并充分暴露待切除的痔區黏膜, 固定肛門鏡。點狀牽引縫合, 縫合位置一般距齒線上2～3 cm為宜。旋開圓形吻合器至最大位置, 將TST釘砧頭導入并使之置于直腸內, 收緊荷包線, 將縫線用帶線器分別從吻合器兩側孔中拉出。適度牽拉縫線, 同時旋緊吻合器, 擊發吻合器, 將吻合器旋開后移出。仔細檢查吻合口處有無出血,如有明顯出血, 用可吸收線行“8”字縫扎止血。剪短耳朵處, 并在斷端處作結扎, 防止出血。

PPH治療組:放置固定外套圈,并放入半月形肛鏡,用7號線在齒狀線上方約3 cm處縫合一圈黏膜組織,將抵釘座放入直腸,在抵釘座中心桿上縫合線結扎,連接抵釘座中心桿與推進器,順時針上緊螺母擊發,停頓5 s后松開螺母,檢查病人直腸黏膜吻合口,在確認止血后拆除肛管擴張器,取出抵釘座及推進器。對手術部位進行包扎止血。

1.3 觀察指標 (1)術后指標:① 肛門疼痛評分(術后1天、3天、7天),采用視覺模擬評分(VAS)法,0分為無痛,10分為最痛。② 便血:0分為無便血,2分為排便時偶有手紙擦血,4分為排便滴血,便后血止,6分為排便時呈噴射狀出血,便后血止;(2)治愈率(術后3月):痊愈:便時無內痔核脫垂、無便血,肛門鏡檢查內痔核消失或完全萎縮。明顯好轉:便時無內痔核脫垂、無便血,內痔核縮小或萎縮不全，無效:與治療前相比無變化。總有效率=(痊愈+明顯好轉)/全部病例。(3)安全性指標(術后3月):包括① 肛門狹窄：0分:無肛門狹窄;2分:輕度狹窄,食指尚可通過肛管;4分:中度狹窄,食指不能通過肛管;6分:重度狹窄,小指不能進入肛管。② 肛門控便：0分:正常,肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常;2分:肛門功能部分失禁,肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制或污染內褲;4分:肛門完全失禁,肛門對成形大便不能控制。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計。計量資料用均數±標準差表示,2組比較采用成組t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 TST組與PPH組無病人脫落，均按時隨訪,其中TST組男13例,女17例,平均年齡為(70.1±3.6)歲;PPH組男16例,女14例,平均年齡為(69.8±4.3)歲。2組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 術后指標 術后第1天肛門疼痛積分PPH組與TST組比較差異有統計學意義(P<0.05)。但在術后第3及7天肛門疼痛積分,2組比較差異無統計學意義 (P>0.05)。2組各時間段術后便血積分差異均無統計學意義 (P>0.05)。見表1。

PPH組和TST組的總有效率分別是93.33%(痊愈28例)和96.67%(痊愈29例),2組間差異無統計學意義 (P>0.05)。術后3月PPH組和TST組肛門狹窄評分和肛門便控積分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

現代醫學對于內痔主要有三種學說[9],靜脈曲張學說、血管增生學說及肛墊下移學說。靜脈曲張學說和血管增生學說,認為內痔的主要病理改變是不連續的靜脈擴張和組織淤血、增生、肥大生成的血管瘤。肛墊下移學說是1975年由Thomson[10]提出,并且逐漸得到業內承認。老年病人由于病程遷延,反復發作,且病人敏感度差,自我重視程度不夠,常進展為重度內痔后就診,進而失去內科治療時機。外科手術治療上,隨著內痔手術的發展,在肛墊下移學說的基礎上,由徹底清除“痔靜脈瘤”轉變為將脫垂的肛墊懸吊復位。PPH是以保護肛墊、消除痔病的癥狀為目的一種治療痔病的革新療法。主要是通過環形切除一段直腸黏膜, 從而達到向上提升松弛脫垂的直腸和肛管,并且大大降低了肛門功能的損傷風險。前期相關研究也證實PPH在治療老年內痔病人中的有效性[11]。TST是在此基礎上的技術改良,根據“分段齒形結扎術”為理論依據,選擇切除病變的痔核,減少了創傷,使手術更加微創化,并且手術操作簡單,術后不良反應少。TST最大的優勢就是在切除部分下移肛墊上方黏膜及黏膜下組織的同時保留了正常的黏膜橋,因而達到了良好的斷流和懸吊作用,損傷小、療效明顯。但目前TST治療老年內痔病人的報道較少。

時間肛門疼痛積分肛門便血積分PPH組TST組PPH組TST組術后1天4.12±0.94*2.9±0.953.5±0.562.8±0.38術后3天2.40±0.492.0±0.782.3±0.341.7±0.23術后7天1.70±0.461.4±0.491.2±0.511.3±0.49

注:與TST組比較,*P<0.05

項目PPH組TST組肛門狹窄評分2.1±0.131.9±0.23肛門便控積分2.3±0.211.8±0.12

本次研究證實TST在治療老年病人內痔與PPH療效相當,并且有著較高的安全性,這與報道基本一致[12]。本研究中PPH與TST相比較,相關觀察指標雖然差異均無統計學意義,但是整體上TST組在術后疼痛、出血情況均輕于PPH組,值得在臨床上推廣。但PPH與TST的優劣有待進一步的探討,本研究因為樣本量小,缺乏對不同性別以及不同基礎疾病組老年病人的亞組分析,有待進一步開展大樣本的隨機對照試驗對此加以進一步的驗證。

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Comparison of the effects and safety of tissue-selecting therapy and procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of hemorrhoids in the elderly

ZHANGGuan-ping,XIAHong-juan,XIAHu-ping.
DepartmentofAnorectal,UrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommandofPLA,Urumqi830000,China

Objective To evaluate the effectiveness and safety of tissue-selecting therapy (TST) and procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) in the treatment of hemorrhoids in the elderly. Methods A randomized controlled study was performed from January to September 2016 in Department of Anorectal of Xinjiang General Hospital of Lanzhou Military Command of PLA. Sixty elderly patients with stage Ⅲ-Ⅳ hemorrhoid were randomly divided into TST group(receiving TST) and PPH group(receiving PPH), with 30 cases in each group. The effectiveness and safety of the two groups were compared after treatment. Results The postoperative anal pain one day after the treatment in TST group was lower than that in PPH group (P<0.05). The total effective rate ofter three months of PPH group and TST group was 93.33% and 96.67%, with no significant difference between the two groups (P>0.05). After three months, the anal stenosis score and anal control points showed no significant differences between PPH group and TST group (P>0.05). Conclusions TST and PPH show similar efficacy in the treatment of hemorrhoid in the elderly patients, and TST shows higer safety.

procedure for prolapse and hemorrhoids; tissue-selecting therapy; hemorrhoids; aged

830000新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，中國人民解放軍蘭州軍區烏魯木齊總醫院肛腸科

夏虎平，Email:xhp1158@126.com

R 657.18

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.012

2016-12-27)