老年病人急性無結石性膽囊炎外科治療體會

陶平 張磊

老年病人急性無結石性膽囊炎外科治療體會

陶平 張磊

目的 探討老年急性無結石性膽囊炎(AAC)病人的治療方法。 方法 回顧2010年1月至2015年6月老年AAC病人46例的臨床資料,22例一期手術,24例行超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(PTGD)后18例行二期手術。 結果 一期手術組術后入ICU治療20例,切口感染3例,肺部并發癥16例,心臟并發癥12例,多器官功能衰竭5例,1例死亡,3例自動出院。 二期手術組術后入ICU治療8例,切口感染2例,肺部并發癥7例,心臟并發癥3例,多器官功能衰竭1例,無死亡或自動出院病人。二期手術組術后入ICU率,肺部并發癥與心臟并發癥發生率明顯低于一期手術組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組在切口感染率、術后多器官功能衰竭率、死亡與自動出院率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 PTGD術后二期手術是治療老年AAC一種較為安全的方法,對于不能耐受手術的高齡AAC,PTGD可作為最終治療方案。

急性無結石性膽囊炎; 高齡; 外科治療

急性膽囊炎是普外科最常見的急腹癥之一,多為膽囊結石所致,臨床診斷與治療多無困難。急性無結石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis,AAC)屬一種特殊類型的急性膽囊炎,病因、臨床表現、治療及預后均不同于急性結石性膽囊炎(ACC)[1],約占急性膽囊炎的10%[2]。隨著國人的逐步老齡化,高齡病人比例逐年上升,本研究主要探討老年AAC病人的治療方法,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2015年6月收治的46例老年AAC病人,男24例,女22例,年齡72～87歲,平均(79.6±6.2)歲。所有病人均有右上腹疼痛(100%),惡心、嘔吐32例(69.6%),畏寒、發熱22例(47.8%),白細胞升高28例(60.9%),神志淡漠4例(8.6%),血壓下降7例(15.2%)。所有病人均經影像學檢查確診為AAC,其中CT檢查38例(82.6%),B超與MRCP檢查40例(87.0%)。全組病人于發病后3 h～4 d收住我科。所有病人一般情況均較差,至少合并有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、糖尿病、心功能不全、房顫、陣發性室上性心動過速、腦出血后遺癥期等嚴重內科疾病≥2種。

1.2 治療方法 本組病人入院后經積極抗感染、補液、治療原發病后22例行一期手術治療,其中6例急診行膽囊切除術(OC),16例入院3 d內行OC;24例經抗感染及治療原發病后入院3 d內行超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD),所有病人均一次穿刺成功,置管5～10 d后膽囊炎明顯好轉后出院或轉至相關科室治療內科疾病,3月后18例PTGD術后病人入院行腹腔鏡膽囊切除術(LC),3例因膽囊三角瘢痕增生改中轉開腹;6例因難以耐受手術或病人家屬拒絕手術帶管2月后拔除膽囊穿刺管,無死亡病例,隨訪半年均無膽囊炎復發。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.0統計學軟件進行統計學分析,對一期手術組與PTGD術后二期手術組術后ICU入住率與并發癥的發生率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組ICU入住率的比較 22例一期手術組病人,術后20例入ICU治療(90.9%),18例PTGD術后二期手術組病人,術后8例入ICU治療(44.4%),PTGD術后二期手術組術后ICU入住率明顯低于一期手術組,差異有統計學意義(χ2=10.15,P<0.01)。

2.2 2組并發癥的發生率的比較 2組病人術后均發生有多種并發癥,包括切口感染、肺部感染、胸腔積液、心衰、心律失常、多器官功能衰竭等并發癥,一期手術組術后死亡與自動出院病例合計4例,PTGD術后二期手術組術后無死亡與自動出院病例。PTGD術后二期手術組術后肺部并發癥與心臟并發癥發生率明顯低于一期手術組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組在切口感染率、術后多器官功能衰竭率、死亡與自動出院率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后并發癥的比較(n)

3 討論

急性膽囊炎在臨床上極為常見,多由膽囊結石所致。LC目前已經被認為是治療ACC的金標準,操作成熟并廣泛開展。AAC臨床較為少見,因病人癥狀多不典型故診斷多為排除其他疾病后方能明確,治療比較猶豫。而對于高齡AAC病人,我們發現其病情變化快,病程較為兇險,治療效果較差,與ACC有明顯不同。

AAC常發生于創傷、休克、長期靜脈營養支持等危重病人,但目前研究表明對于有動脈硬化的老年人AAC的發生有增多趨勢[3],發病原因多認為老年病人血管硬化,膽囊血供不足,膽汁黏稠,膽囊排空障礙所致[4],因而老年病人發病較多。國外學者通過對AAC病人的膽囊動脈造影證實膽囊動脈阻塞導致的膽囊缺血是AAC的重要原因[5],這也是有動脈粥樣硬化基礎的高齡糖尿病、冠心病病人易發生AAC的原因之一。對于年輕病人AAC,一般病情較輕,因膽囊內無結石醫患雙方對是否需手術治療往往較為猶豫,但老年病人AAC發病急驟,且基礎疾病較多,反應較為遲鈍,臨床上容易發生膽囊壞死、穿孔,休克、神志淡漠等全身癥狀,一旦明確診斷需早期手術治療。OC是高齡AAC病人較為根治性的治療方案,但因病人一般情況較差,手術及麻醉風險較大。國內外報道手術并發癥發生率為26.5%～36.4%[6-7],死亡率分別為9.1%～14.3%[6-7],本研究一期手術組術后并發癥發生率與死亡率高于文獻資料,考慮為病人基礎疾病較多所致。

為降低高齡AAC病人手術并發癥發生率與死亡率,我們后期采用PTGD治療AAC。PTGD術僅在局麻下進行,對病人的全身情況影響極小,對于行動困難的高齡病人可通過便攜式B超在床邊操作,在B超引導下可避開肝內大的管道系統,減少膽瘺和出血的發生。本組研究中PTGD術均一次穿刺成功,較好地緩解了病人的癥狀,與文獻報道[8]相符。PTGD術使高齡AAC病人避免了在全身情況較差時不得不行急診手術治療的高風險,改一期急診手術為二期擇期手術,為改善高齡病人的一般情況創造了條件,待病人一般情況好轉后使得部分病人能行LC,降低了手術并發癥發生率及術后ICU入住率。本次研究中2組術后死亡率的比較差異無統計學意義，考慮為病人例數較少所致。

對于高齡AAC病人而言,PTGD術后是否一定需手術切除膽囊目前文獻報道不多。PTGD術后病人需帶引流管出院,長期帶管會出現需長時間管道護理,管道脫落以及生活不便等問題,對于高齡AAC病人PTGD術后即使是擇期行LC或OC,仍有較高的手術、麻醉風險與一定的并發癥發生率。我們的經驗是對于手術風險極大、預期生存期較短、難以溝通以及對手術期望值過高的病人不建議行手術治療,可將PTGD做為終末治療,其效果有待于進一步研究。

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Analysis of surgical treatment of acute acalculous cholecystitis in elderly patients

TAOPing,ZHANGLei.
DepartmentofGeneralSurgery,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To study surgical treatment of acute acalculous cholecystitis(AAC) in elderly patients. Methods The clinical data of 46 aged patients with AAC who underwent surgical treatment from January 2010 to June 2015 were analyzed retrospectively. There were 22 patients who underwent one-stage operation and 18 patients who underwent two-stage operation after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) three months ago. There were 6 patients who only underwent PTGD. Results There were 20 patients administered into the postoperative ICU,3 cases of incision infection,16 cases of pulmonary complications,12 cases of cardiac complications,5 cases of multiple organ failure,1 case of death and 3 cases of automatic discharge in one-stage operation group, compared with 8, 2, 7, 3, 1,0, 0 in two-stage operation group. There were significant differences in ICU occupancy rate, pulmonary complications rate and cardiac complications rate between one-stage operation group and two-stage operation group(P<0.05). Conclusions Two-stage operation after PTGD is a safe method for treatment for AAC in aged patients. PTGD is an end-stage treatment of AAC in aged patients who can tolerate operation.

acute acalculous cholecystitis; aged; surgical treatment

210006江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)普外科

R 657.41

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.019

2016-07-15)