淺談醫保檔案的規范化管理

孫麗晶

醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。從宏觀上講，醫保檔案應由四個部分構成：一是由醫保管理中心負責收集、整理、保管的檔案；二是由定點醫療機構和定點藥店負責保管的醫保診療憑據；三是由社區保存的居民參保的相關資料；四是由參保人員個人保存的參保和就診記錄。醫保政策的實施，使參保范圍更加廣泛、參保人數迅速增加，勢必導致醫保檔案大量產生。為實現醫保檔案工作對全民醫保制度改革、完善醫保政策體系的支撐作用，必須對其加以規范化管理。筆者結合工作實踐，對如何加強醫保檔案的規范化管理談幾點建議。

1.增強檔案意識，納入發展規劃

醫療保險是政策性保險，它直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系，是保證醫保工作有效推進的客觀要求，對醫療保險事業的發展具有重要作用。當前，無論是各級領導還是具體工作人員，都要增強檔案意識，真正從思想上提高對檔案工作重要性的認識，切實促進醫保檔案工作的發展，既要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律法規，還要結合醫保體系的建立，把醫保檔案納入檔案事業發展規劃措施之中，為全面發展醫保檔案工作奠定政策基礎。一要根據醫保業務發展做好醫保檔案的建設規劃；二要挑選落實專業人員具體負責此項工作；三要解決醫保檔案管理和建設中的實際問題與困難，如檔案設施、設備等硬件的投入和軟件的開發等問題。

2.明確職責任務，強化業務建設

建立全民醫保檔案是一項龐大而復雜的工作，其質量水平的高低直接影響到檔案價值作用發揮的實際效果。因此，必須運用科學的原則和方法，強化對醫保檔案工作的監管，為醫保檔案工作服務和諧社會建設提供業務保障。醫保中心對醫保檔案的管理要落實部門和管理人員的責任，按照收集—整理—歸檔這三個程序，區分年度和類別，隨時對應歸檔立卷的資料進行收集、整理，由領導驗收審核和編號儲存，避免文檔資料丟失、散落、損毀，確保醫保業務檔案完整率達到100%。

3.健全體系，提高醫保檔案信息的利用效果

現今對醫保檔案的處理一般是把醫保檔案信息輸入電腦，運用先進的計算機技術，建立起以醫保經辦機構為中心，以醫保卡為主線，以網絡為紐帶，輻射參保單位、醫院、藥店、銀行等醫保服務部門的醫保檔案信息管理系統，以各種信息的適時和實時傳輸，實現資源共享，為參保單位和個人的醫保活動提供參考信息。綜合參保單位和個人的反饋意見，醫保檔案信息系統，應使單位和個人都能在醫保檔案信息平臺上方便地進行四類查詢：一是個人信息查詢。通過對個人信息的查詢，獲知每個參保人的基本情況，如個人健康記錄、個人醫保信用情況、個人就診及病歷情況、個人醫保賬戶使用情況等。二是政策法規查詢。通過構筑在醫保檔案基礎上的信息平臺，查閱各級已出臺的各種醫保政策法規。三是辦事流程查詢。通過醫保檔案，讓查閱者輕易掌握從參保、繳費到就醫、報銷、結算等全流程的辦事程序，了解參加醫保的條件以及可享受的權利與應履行的義務，知道每一件事的辦理時間、地點、程序、周期和需要準備的事項，提高辦事效率。四是診療方案查詢。參保人可通過網絡查詢到本服務區范圍內的各定點醫院、定點藥店和醫保藥品等情況，了解哪一類疾病可以在哪些醫療機構就醫用藥等情況，以方便就醫。

4.堅持面向“三個服務”，促進檔案的開發利用

一是為參保單位和參保人員服務。要樹立“以人為本”的理念，力求把“死”檔案變成“活”信息，從參保單位和參保人員的實際需要出發，盡可能為他們提供方便、快捷、滿意的服務，做到單位和個人可以隨時查詢醫療保險信息。有條件的地區可以通過建立醫保網站，最大程度地發揮其服務功能。二是為領導決策服務。醫療保險關乎每個人的切身利益，社會各界非常關注。對醫院信息進行深加工和綜合分析，為領導決策提供參考，是非常必要的。三是為醫療保險制度的穩健運行服務。通過動態分析參保人員結構、基金收支變化、個人負擔及待遇水平等情況，找出規律性的東西，為建立醫保信息發布制度、基金預警預報制度和運行評估制度提供技術支持，確保醫療保險制度的順利推進、平穩運行和健康發展。

5.增強人員素質

隨著科學技術的發展和計算機的普及，許多醫保定點服務機構在傳統病歷檔案基礎上推廣和使用電子病歷檔案，基本實現了計算機聯網。檔案部門也越來越深刻地認識到樹立新理念、應用新技術、采用新方法進行檔案管理與利用的重要作用。為此，醫保管理部門應與檔案部門通力合作，在設施配置上強調高起點、加大投入力度；積極探索醫保檔案管理現代化的途徑，創新管理方式。并針對醫保檔案工作專業性強、業務要求高的特點，注意將現代管理理念應用于檔案實踐，充實和加強檔案人員隊伍，注意搞好人員培訓，增強干部隊伍的整體素質，以適應新形式、新情況、新領域的要求。從事檔案管理的工作人員也應加強自身檔案管理知識和相關專業知識的學習，如檔案保護技術學、文獻編纂學、歷史學、文書學等。通過系統學習，培養檔案工作人員良好的職業道德和業務素質，為醫保檔案發展服務。