應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損臨床研究

李占國 于金虎 徐偉聰 顏士蕾 龔志鑫 郝陸瑤

·論著·

應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損臨床研究

李占國 于金虎 徐偉聰 顏士蕾 龔志鑫 郝陸瑤

目的 應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損創面，與傳統的修復方法進行比較，探討該肌皮瓣在足跟負重區創面修復中的臨床應用價值。方法 應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損創面19例，指導患者進行康復訓練，定期跟蹤隨訪，術后12個月評定足跟的感覺和運動功能。結果 19例足拇展肌肌皮瓣全部成活，術后隨訪12個月至36個月，足跟的外形好，皮瓣顏色正常、感覺功能恢復良好、有彈性，無壓迫性潰瘍等并發癥的發生。2組治療后皮瓣感覺功能比較，差異有統計學意義(u=5.571，P<0.05)。2組治療后足跟整體功能比較差異有統計學意義(u=3.473，P<0.05)。足拇展肌肌皮瓣組優良率明顯高于傳統小腿皮瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 采用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損創面是一種理想的選擇，皮瓣供區損傷小，能夠完全恢復足跟負重區的感覺功能，足跟的外觀和運動功能恢復理想，在臨床上的推廣應用價值較大。

足跟；皮膚缺損；足底內側動脈；拇展肌；肌皮瓣

足跟底區是身體的一個特殊部位，其組織結構和生理解剖特點明顯有別于身體其他部位，該部位的完美與否直接關系到足跟負重和行走功能的發揮，外傷等原因造成的足跟底區皮膚等軟組織缺損不僅會破壞保持身體平衡的協調反應，而且修復后如果該部位不耐磨、不耐壓，也很難保障足跟功能的充分發揮。修復該區域創面的要求很高，一是組織的彈性和韌性要好，二是能夠完全恢復該部位的感覺功能，而一些傳統修復方法所應用的皮瓣恰恰不能充分滿足這兩個方面的要求。自2013年6月至2016年2月，我們應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損創面19例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2016年2月河北省望都縣中醫醫院和河北醫科大學第三醫院骨科足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損創面患者19例，其中男12例，女7例；年齡19歲～66歲，平均年齡(41.5±10.3)歲；組織缺損原因：各種外傷造成該部位皮膚等軟組織缺損或壞死11例，糖尿病足致該區域皮膚壞死4例；足跟底區皮膚黑色素瘤3例；足跟血管瘤致該區域皮膚破潰1例；病程2 h～35個月；組織缺損部位：均在足跟底區，左足6例，右足13例；組織缺損大小：徹底清創、切除壞死皮膚或瘤體后皮膚缺損面積為3 cm×2.3 cm～6.5 cm×4.5 cm，平均4.6 cm×3.2 cm。對照組隨機選取同期傳統小腿皮瓣修復足跟底區患者20例，其中男11例，女9例；年齡17.5歲～71歲，平均年齡(37.6±12.1)歲；左足9例，右足11例；其中外傷造成該區皮膚等軟組織缺損14例，糖尿病足皮膚壞死6例；病程3.5 h～27個月；組織缺損面積3.5 cm×2.5 cm～7.8 cm×4.2 cm，平均4.5 cm×3.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 傳統小腿皮瓣修復：對照組采用傳統小腿皮瓣修復足跟底區皮膚等軟組織缺損，其中包括腓腸神經營養皮瓣11例，脛后動脈皮瓣5例，腓動脈皮瓣4例。

1.2.2 足拇展肌肌皮瓣修復：對于外傷造成該部位皮膚等軟組織缺損或壞死的患者，先行清創，徹底切除壞死或無生機組織，使該損傷呈新鮮創面；對于足跟底區皮膚黑色素瘤患者，除完全切除瘤體外，還要在其周緣擴大至少2 cm 的切除范圍，深層切除至跟骨；對足跟血管瘤患者，徹底切除瘤體，并阻斷其鄰近的供血血管，然后根據創面的位置、大小、形狀和深淺等設計切取足拇展肌肌皮瓣修復。皮瓣面積3.5 cm×3 cm ～7 cm×5 cm，平均5 cm×3.7 cm。肌皮瓣的供區創面采用植被斷層皮片的方法修復。

1.2.2.1 肌皮瓣設計:①點：內踝尖下垂線與足跟底區內側緣交點作為該肌皮瓣的旋轉點；②線：跟骨結節內側突與第一跖骨頭底部中心的連線作為該肌皮瓣的設計軸線；③面：a解剖面：足拇展肌的深層或肌肉中間層；b切取面：前界可達第一跖骨籽骨的近側緣處，后界一般位于內踝尖下垂線以遠，外界不超過足底中內1/3處，內界可達足內面的背側緣；④弧：順行肌皮瓣可旋轉修復足跟底區、足跟內區或內踝區域的皮膚等軟組織缺損創面，逆行肌皮瓣可翻轉修復足拇趾、前足足底或足內側的創面。

1.2.2.2 手術步驟:①根據術前的設計，在足跟內區靠近足底取弧形切口，切開皮膚和筋膜，向兩側適當分離，注意保護筋膜層內支配皮瓣區域的隱神經皮支，顯露并切開跗管，確認脛后動、靜脈及脛神經，沿著血管和神經束仔細向遠側分離至足拇展肌的起點處，在此處的深面，脛后動脈分為足底內側動脈和足底外側動脈，為了便于肌皮瓣向足跟底區旋轉，可于肌肉起點處切斷足拇展肌的前半部分；②沿足拇展肌向遠側適當分離，注意保護足底內側動脈至肌肉淺層、筋膜層及皮膚的分支，保護脛神經足底內側分支的肌皮支，同時使筋膜層隱神經終末皮支貼附于足拇展肌表面；③分別切開肌皮瓣的內、外側緣皮膚筋膜，顯露足拇展肌，在肌肉中間層分別向外、內鈍性分離并會合，保留部分足拇展肌于肌皮瓣內，結扎足底內側動脈向深部的分支，向肌肉淺層和筋膜皮膚的分支均予以保留，切開肌皮瓣遠側緣的皮膚和筋膜，切斷淺層足拇展肌，將肌皮瓣向近側掀起，切開肌皮瓣近側緣皮膚，完成肌皮瓣的切取；④在肌皮瓣供區創面與足跟底區創面之間打通一寬松隧道；通過隧道將肌皮瓣引至足跟底區創面內，充分止血后將肌皮瓣邊緣與創面周緣皮膚間斷縫合，完成足跟底區創面的修復；⑤肌皮瓣的供區創面采用植被斷層皮片的方法修復。

1.3 療效評價方法 術后定期隨訪12～36個月，測量并記錄皮瓣感覺(觸覺、痛覺及兩點辨別)及足踝功能(外觀、疼痛、步態、穩定性和活動幅度等)相關數據，采用Glickman-Mackinnon方法[1]評定皮瓣的感覺恢復狀況，根據Maryland評分系統[2]綜合評定足跟的功能。

1.4 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 本組19例修復足跟底區皮膚等軟組織缺損創面所應用的19塊足拇展肌肌皮瓣全部成活，術后對19例患者全部進行了12個月至36個月的跟蹤隨訪，足跟的外形滿意，皮瓣的顏色正常，彈性良好，觸覺、痛覺和兩點辨別覺等感覺功能基本恢復，無壓迫性潰瘍等并發癥的發生，足跟的負重和行走功能基本正常。隨訪期內無黑色素瘤和血管瘤轉移或復發。

2.2 2組治療后皮瓣感覺功能比較 2組治療后皮瓣感覺功能比較，差異有統計學意義(u=5.571，P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后皮瓣感覺功能比較 例

2.3 2組治療后足跟整體功能比較 2組治療后足跟整體功能比較差異有統計學意義(u=3.473，P<0.05)。足拇展肌肌皮瓣組優良率明顯高于傳統小腿皮瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后足跟整體功能比較 例(%)

注：與足拇展肌肌皮瓣組比較，*P<0.05

3 討論

3.1 應用解剖:(1)足拇展肌位于足底內側緣皮下，為羽狀肌，起自舟骨粗隆和跟骨結節的內側突，肌束向前方移行為腱性組織，主要止于足拇趾近節基底的內側[3]；(2)鐘世鎮等[4]解剖發現，足底內側動脈在脛后動脈分出后很快分為深淺兩支，淺支分布于足底內側的皮膚和肌肉，深支位于足拇展肌和趾短屈肌之間，末端與周圍血管吻合成網；足底內側神經與同名血管伴行關系恒定。(3)蔡錦方等[5]認為，該肌皮瓣的回流靜脈包括深淺兩組，深組為足底內側動脈的伴行靜脈，淺組為足背靜脈弓的屬支。

3.2 足跟底區的范圍界定及修復該區創面手術方法的比較

3.2.1 足跟底區的范圍:關于足跟的分區，以往曾有不同的方法，我們根據跟骨周圍皮膚等軟組織結構特點和生理功能的不同，將足跟分為負重區和非負重區兩個部分，負重區為足跟底區，非負重區包括足跟內區、足跟外區和足跟后區[6]；足跟底區的前界是內外踝前緣的連線，后界為足底的后緣，內界是足跟底內緣，外界為足跟底外緣。該區的組織結構特殊，皮膚厚而韌、耐壓、耐磨、感覺良好，皮下有一定厚度的致密組織及脂肪墊。

3.2.2 修復創面手術方法的比較:足跟底區屬于人體一個比較特殊的部位，該區的皮膚對于充分發揮足跟負重、行走和緩沖震蕩的功能起著非常重要的作用，因此，肌體對該部位皮膚缺損創面修復的要求很高，修復后既要有足夠的厚度、富有彈性、耐壓和耐磨，能夠基本恢復其感覺功能，同時還要有較為滿意的外觀，不能過于臃腫而影響穿鞋襪等日常生活。臨床上用來修復足跟底區創面的方法較多，如腓腸神經營養皮瓣、脛后動脈皮瓣、腓動脈皮瓣或足底內、外側皮瓣等，但這些修復方法都存在著這樣或那樣的缺陷，相對于上述這些皮瓣，足拇展肌肌皮瓣具有較為明顯的優勢，基本能夠全部滿足肌體對足跟底區皮膚等軟組織缺損創面修復的要求，是一種十分理想的選擇。

3.3 手術操作要點及術后注意事項

3.3.1 手術操作要點:①創面處理：對各種外傷、炎癥或潰瘍創面，首先要做到徹底清創，清除創面內的肉芽或無生機組織，使之變為一個新鮮創面，利于肌皮瓣的成活和組織愈合；對于足跟底區皮膚黑色素瘤，應予以徹底的擴大切除，不僅要在瘤體周圍擴大，也要在深層徹底切除，應達到跟骨和跖腱膜部；②足底和足內側皮膚延展性較差，皮瓣部分切取的面積要大于創面，確保肌皮瓣在無張力的情況下修復創面；③切取肌皮瓣時，邊切邊將皮膚與深筋膜及足拇展肌肌膜間斷縫合，確保皮瓣邊緣部分與肌肉保持一體，避免因分離而影響皮瓣部分的血供；④該肌皮瓣采用足底內側動脈供血，解剖切取時要特別注意保護其進入肌肉淺層和皮瓣部分的穿支血管，避免誤傷；⑤保護好筋膜層內的隱神經皮支及足底內側神經的淺出分支，保證肌皮瓣有良好的感覺神經支配，同時還要保留好趾底總神經部分不被破壞而影響足趾的感覺功能；⑥肌皮瓣的供區創面嚴密止血，以免影響植皮的成活，受區創面充分止血可有效避免形成血腫造成肌皮瓣張力過大而影響其成活；⑦為盡量減少足底負重部位的疤痕形成，我們主張盡量減少足底切口，采用皮下隧道的方式將肌皮瓣引至足跟底區創面，這樣要求隧道足夠寬松，既可以避免肌皮瓣的肌肉筋膜蒂受壓，又能夠防止肌肉筋膜蒂翻轉時出現縱向扭轉而影響肌皮瓣血液循環等情況的發生。

3.3.2 術后注意事項:①術后要嚴密觀察，特別是在術后3 d之內， 如果發現肌皮瓣顏色蒼白或發紫、張力過大表面有水泡、紅白反應過快或不明顯等情況，應及時妥善處理，確保肌皮瓣能夠成活。②術后感染的炎性反應會影響肌皮瓣的成活，與手術治療的成敗密切相關，因此，術后預防感染也非常重要，要時刻注意皮瓣的溫度、縫合緣滲出及皮緣有無紅腫等情況，出現問題時能夠做到及時發現并正確處理。③拆除縫合線后，幫助患者制定科學系統的康復訓練計劃，盡早負重行走，逐漸加大肌皮瓣承受的壓力，使足跟的感覺和運動功能得到盡快恢復。

3.4 該修復方法的優缺點

3.4.1 優點：①足拇展肌、足底內側動脈和足底內側神經的解剖恒定，較少出現大的解剖變異，因此，足拇展肌肌皮瓣屬于“定型”的肌皮瓣類型，臨床應用的可靠性大、實用價值高；②足拇展肌肌皮瓣的供區與足跟底區鄰近，皮膚的顏色、厚度及軟組織結構特點等相似，修復后既能保證其具有良好的外觀，也能充分實現各種感覺和運動功能的完全替代；③部分切取足拇展肌、足底內側動脈和部分足底內側神經，組織損傷小，對前足及足趾的感覺和運動功能影響不大；④肌皮瓣包含淺層的隱神經終末皮支及深層的足底內側神經淺支兩套感覺神經支配系統，保證了術后感覺功能能夠完全恢復，這樣既可以使皮瓣更耐壓、耐磨，也能盡快恢復足底神經反射使行走趨于平穩，這一點是其他各種修復方法較難實現的；⑤肌皮瓣包含的肌肉部分本身具有良好的伸縮性和壓迫彈性，又有豐富的血供，且其近端保留神經支配，可以有效避免轉位后肌肉的纖維化，這些優勢能夠保證其替代足跟底部脂肪墊的作用，使后期足跟底區承受壓迫和摩擦、緩沖震蕩的能力得到基本恢復。

3.4.2 缺點：①該肌皮瓣的設計和切取不能位于足底負重區，特別是不能包括第一跖骨頭底部區域，因此其切取面積受到一定的限制，不能用于整個足跟底區較大面積皮膚等軟組織缺損創面的修復；②由于自身解剖結構特點等原因，足內側或足底皮膚的延展性較差，皮瓣供區創面一般不能直接縫合，需要采用植被游離皮片的方法修復，會增加身體其他部位的輕微創傷。③足底內側動脈淺出或進入足拇展肌淺層肌肉的穿支血管存在一定的解剖變異，切取肌皮瓣時需要特別注意并加以保護，一定程度上增加了手術操作的難度。

1 劉志雄主編.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準.第1版.北京:北京科學技術出版社,2005.325-326.

2 Sanders R，Foutin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290：87.

3 高士濂主編.實用解剖圖譜(下肢分冊).第2版.上海:上海科學技術出版社,2004.270.

4 鐘世鎮,徐達傳,丁自海主編.顯微外科臨床解剖學.第1版.濟南:山東科學技術出版社,2000.103-104.

5 蔡錦方,丁自海,陳中偉主編.顯微足外科學.第1版.濟南:山東科學技術出版社,2002.585.

6 張建輝,張擁軍,龔志鑫,等.應用小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區皮膚缺損.河北醫藥,2014,36:1490-1491.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.031

072450 河北省望都縣中醫醫院(李占國、于金虎、徐偉聰)；河北醫科大學第三醫院骨科(顏士蕾、龔志鑫、郝陸瑤)

顏士蕾,050050 石家莊市，河北醫科大學第三醫院骨科；

E-mail:gzx5678@sina.com

R 622.12

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1002-7386(2017)14-2188-03

2016-10-27)