外傷性鼓膜穿孔修補術后療效觀察

馮新華 劉麗華

·論著·

外傷性鼓膜穿孔修補術后療效觀察

馮新華 劉麗華

目的 觀察外傷性鼓膜穿孔78例修補術后療效。方法 選取門診及住院治療的外傷性鼓膜穿孔患者78例，針對性對其實施早期貼膜修補手術治療，觀察患者的治療效果。結果 78例患者中，小穿孔41例，大穿孔37例；平均閉合時間分別為(6.4±1.2)和(14.5±3.7)d；治愈72例，占92.31%；有效5例，占6.41%；無效1例，占1.28%。后期患者的隨訪可知，患者聽力和同一頻率下純音聽閾值均較治療前有明顯好轉(P<0.05)。結論 針對外傷性鼓膜穿孔患者早期實施貼膜修補術治療，可縮短患者臨床痊愈時間，且能快速幫助患者恢復正常聽力，具有良好的臨床應用價值。

外傷性鼓膜穿孔；貼膜修補術；純音聽閾；治療結果

外傷性鼓膜穿孔是臨床上耳鼻喉科最常見的損傷性疾病，患者多由于受到間接外力沖擊致傷[1]。目前，發(fā)病趨勢明顯上升。大多數(shù)情況下，該病經(jīng)干燥的方法處理或預防感染的方法保守治療后，多可自愈，自愈率達70%～90%，但愈合時間至少需1個月左右[2]。雖鼓膜具有較強的再生能力，自愈能力也較強，但一些其他因素的影響，往往會延長該病愈合時間，甚至造成患者不愈。如鼓膜血供、感染等因素[3]。但經(jīng)治療后，3個月仍未治愈者多采用鼓膜修補手術進行治療。本文對早期貼膜修補手術治療外傷性鼓膜穿孔患者的效果進行研究，效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院耳鼻喉科2010年3月至2015年3月門診及住院治療的外傷性鼓膜穿孔患者78例，所有患者均符合外傷性鼓膜穿孔相關臨床診斷標準。其中男52例，女26例；年齡18～60歲，平均年齡(35.7±5.6)歲；新鮮性鼓膜穿孔40例，陳舊性鼓膜穿孔(鼓膜穿孔時間超過1周以上)38例；其中左耳鼓膜穿孔57例，右耳鼓膜穿孔21例，所有患者均為單側鼓膜穿孔；純音測聽結果顯示，14例為混合性聾，64例為傳導性聾，平均聽閾為(46.85±4.88)dB。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均為單側鼓膜穿孔；②年齡18～60歲；③患者均對本實驗知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①聽骨鏈中斷和咽鼓管阻塞患者；②中耳內感染者；③存在認知障礙或有精神病史者。(嚴重眩暈、具有感染傾向及聽力障礙患者。不能配合完成隨訪患者。

1.3 鼓膜穿孔大小分類[4]大穿孔指鼓膜穿孔面積超過鼓膜緊張部面積的1/4。小穿孔指鼓膜穿孔面積為鼓膜緊張部面積的1/8～1/4。

1.4 治療方法

1.4.1 術前：治療前先對多名試驗患者采取中耳分析、純音測聽及硬質耳內鏡檢查，明確患者鼓膜損傷程度及具體情況。利用耳內鏡檢查估測鼓膜穿孔大小。術前選取新鮮干凈的洋蔥，將內膜剝離后，取外鞘膜1 cm 左右的圓片，并將其放置于醫(yī)用乙醇中浸泡30 min，取出再放于0.9%氯化鈉溶液中，將紗布剪成比穿孔大約2 mm的形狀，涂紅霉素軟膏，并將洋蔥膜貼在紗布上，做為膏片，備用。

1.4.2 術中：協(xié)助患者取仰臥位姿勢，對新鮮性鼓膜穿孔患者進行剪耳毛、清潔外耳道血痂等皮膚和治療區(qū)域清潔工作。徹底消毒耳廓及外耳道，避免出現(xiàn)感染。1%地卡因液棉片放置在患者的鼓膜表面，5 min后取出并更換新的地卡因棉片重新放入，重復放置3次以達到麻醉效果。減輕患者疼痛，緩解緊張等不良心理。對部分痛覺敏感患者可同時在耳廓周圍用2%利多卡因注射液4～5 ml行下頜神經(jīng)耳顳支和迷走神經(jīng)耳支阻滯麻醉。對于時間較長的成就型鼓膜穿孔患者，干耳且無感染的患者應將鼓膜破口邊緣輕刮出新鮮創(chuàng)面。專業(yè)醫(yī)務人員在硬質耳內鏡監(jiān)視下，通過麥粒鉗將貼膜充分覆蓋于患者的穿孔區(qū)域，展平后使其和鼓膜表面緊貼在一起。在患者外耳道中使用無菌紗布進行填塞。

1.4.3 術后：術后1周常規(guī)給予患者抗生素防感染治療。術后3周時將患者外耳道中的填塞物取出，洋蔥內膜待其自然干燥脫落。并在術后針對患者進行為期12周的隨訪，并復查患者的純音測聽及采用耳內鏡檢測鼓膜恢復情況，以判斷患者的臨床療效。術后針對患者采用0.5%濃度的麻黃堿滴鼻劑進行滴鼻護理，叮囑患者不可用力捏鼻，以避免出現(xiàn)呼吸道感染，降低患者生活質量。

1.5 療效判斷標準 針對本試驗患者采用貼膜治療效果進行評價，(1)治愈：術后經(jīng)檢測患者鼓膜穿孔情況完全愈后，聽力完全恢復；隨訪情況患者聽力再無異常情況，生活質量明顯提高。(2)有效：患者的骨面穿孔面積縮小≥50%，但是創(chuàng)口未完全痊愈，與術前患者聽力相比較提高>15 dB。(3)無效：患者鼓膜穿孔情況無明顯變化，聽力情況無恢復甚至下降，患者需要二次手術治療。

2 結果

2.1 患者療效情況 78例外傷性鼓膜創(chuàng)口患者中小穿孔41例，大穿孔37例。采用早期貼膜修補治療后，72例患者(92.31%)達到治愈效果。5例患者(6.41%)治療效果為有效。在5例治療有效患者中3例為穿孔時間>1周，為陳舊性穿孔；另2例為穿孔面積較大患者；但5例患者經(jīng)再次實施貼膜修補手術治療后均達到治愈效果。1例患者(1.28%)治療無效；無效患者屬于鼓膜大穿孔患者，采用鼓室成形術后治療達到痊愈效果。

2.2 各型鼓膜穿孔患者平均愈合時間 研究以新鮮洋蔥作為貼補材料的處理方法，可縮短鼓膜穿孔患者臨床痊愈時間。見表1。

表1 各型鼓膜穿孔患者平均愈合時間比較 ±s

注：與小穿孔比較，*P<0.05

2.3 治療前后聽力改善情況 針對性治療后，患者聽力和在同一頻率下聽閾值較治療前均有明顯好轉(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者聽力情況對比 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

鼓膜是人體介于鼓室與外耳道之間，為中心向內凹入、半透明的橢圓形薄膜。分為上皮層、纖維層和黏膜層三個結構，具有傳導聲音、增加耳壓效應性[5]。外傷性鼓膜穿孔多發(fā)生在左耳，主要為人體在拳擊或掌擊中引起，與人們習慣性用右手有關。

對于外傷性鼓膜穿孔的治療，臨床上通常的治療手法為借助顯微鏡進行修補、抗感染或采用鼓膜成形術進行治療。鼓膜修補術的成功與否受多種因素影響，鼓膜穿孔大小、發(fā)生時間、部位、形態(tài)和鼓膜修補材料及手術方式被認為是影響預后的重要因素[6,7]。直徑小于4 mm 的外傷性鼓膜穿孔，周邊存在鼓膜殘余的，可利用內鏡下無切口鼓膜修補術進行治療，該方法的成功率較高；直徑大于4 mm的外傷性鼓膜穿孔，無殘邊的，可進行耳內切口治療[8]。另有研究對影響鼓膜愈合因素進行多因素分析研究發(fā)現(xiàn)：試驗者的年齡、性別、鼓膜穿孔大小及側別、糖尿病等因素，均不影響鼓膜愈合的成功率，而抽煙卻是鼓膜穿孔唯一、獨立的影響因素[9]。煙草能夠對中耳腔及咽鼓管的纖毛活動造成影響，煙草中的NO可使移植物因影響血管收縮而導致血運不良，從而導致鼓膜修補的失敗。而Fukuchi等[10]認為鼓膜愈合與患者是否吸煙等大多因素均無相關性。

鼓膜的修補材料作為影響鼓膜修補術成功與否的重要因素，合適的鼓膜修補材料選擇對治療效果至關重要。有學者研究不同材質的貼片的生物相容性和細胞學效應，證明蠶絲蛋白和膠原蛋白可支持人體鼓膜角化細胞的細胞黏附、增殖和分化，與鼓膜類似[11]。有學者研究香煙紙和炭紙對鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的修復作用，結果炭紙在生物相容性、細胞黏附及擴散方面的作用，明顯劣于香煙紙[12]。臨床上有使用雞蛋、蔥白[13]、大蒜[14]、鼓膜上皮皮瓣推移法、明膠海綿貼片等方法進行治療。王戩等[15]采用鼓膜上皮皮瓣推移法治療患者27例，愈合率96.3%，隨訪3～6個月，鼓膜愈合均佳。因明膠海綿貼片成本低，且取材容易，目前仍是治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔常用的貼片材料。但研究發(fā)現(xiàn)，采用明膠海綿貼片進行治療該病的臨床療效存在較大差異[16]。明膠海綿貼片治療外傷性鼓膜穿孔的作用機制目前仍不清楚。

本文研究中選擇新鮮洋蔥作為貼補材料，價格低廉易得，愈合作用好；洋蔥膜含有蛋白質、維生素、脂肪、無機物質等多種成分，可促進細胞生長，利用其支架作用，可以讓增生移行的上皮細胞沿洋蔥內膜形成新的鼓膜。對穿孔治療是其他材料無法替代的(創(chuàng)傷小，愈合時間短，患者痛苦小，反應輕，成功率高，術后處理較簡單。在臨床治療中應當針對各類型的外傷性鼓膜穿孔靈活應用采取相應的處理方法，針對小面積的鼓膜穿孔，患者自愈率高，可觀察其自愈情況讓其自行愈合，以避免處理不當增加患者感染的風險。但是在中大型鼓膜穿孔和具有邊緣翻卷的穿孔情況下仍然需要選擇及時貼膜修補治療，外傷性鼓膜穿孔及時修復邊緣鼓膜翻折可縮短穿孔愈合時間。延遲就診的陳舊性鼓膜穿孔情況，應當清除創(chuàng)口邊緣包饒的痂皮情況制作新鮮創(chuàng)面促進創(chuàng)緣肉芽增生，再行洋蔥膜修補治療，達到治愈的效果。

本文針對修補手術在硬質耳內鏡下進行，手術方式操作簡單、安全，適用于大多數(shù)的外傷性鼓膜穿孔患者治療。對于外傷性鼓膜穿孔的臨床痊愈時間也較短，并在術后隨訪中可知，患者聽力完全恢復，且明顯提高患者術后的生活質量，說明采用早期貼膜修補術針對外傷性鼓膜穿孔的患者進行治療，治療方式效果顯著，且治療方法安全可靠，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.034

226400 江蘇省如東縣人民醫(yī)院

劉麗華，226400 江蘇省如東縣人民醫(yī)院；

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R 764.3

A

1002-7386(2017)14-2196-03

2016-12-27)