持續質量改進降低食管癌患者術后胃管非計劃脫管的實踐效果

朱希燕 紀穎 王書彩 袁彩欣 周燁

·護理研究·

持續質量改進降低食管癌患者術后胃管非計劃脫管的實踐效果

朱希燕 紀穎 王書彩 袁彩欣 周燁

目的 從人員、置管位置、材料及方法四個角度出發，實施持續護理質量改進，為降低食管癌患者術后胃管非計劃性脫管的發生，提高護理質量,保證患者安全，提供依據。方法 采用便利抽樣方法，抽取2015年10～12月河北醫科大學第四醫院胸外科住院的60例食管癌患者為對照組；2016年1～3月胸外科住院的62例食管癌患者為觀察組。觀察組實施持續護理質量改進，以2組患者非計劃脫管發生率,患者滿意度為評價指標。結果 患者煩躁及譫妄、不能忍受胃管刺激為非計劃性脫管主要原因，進一步分析認為圍手術期留置胃管知識宣教不夠，患者和家屬未意識到留置胃管的重要性；胃管固定不妥、置管深度不夠、未使用約束工具是造成脫管的真正原因；脫管發生時間在術后第2～4天，晚上22∶00至早晨8∶00。結論 持續護理質量改進通過優化護理工作流程，能夠降低食管癌患者術后胃管非計劃脫管發生率，保證患者安全，顯著提高患者滿意度。

持續質量改進；食管癌患者；胃腫瘤； 非計劃脫管

我國是世界上食管癌的高發區之一，發病率和死亡率均居世界首位[1]。目前，對食管癌的治療主要采用以手術為主導，結合放化療為輔的綜合治療[2]。食管癌手術患者，術后均需常規留置胃管，持續胃腸減壓，抽出胃內容物，降低吻合口的張力，促進切口愈合，對患者早日康復起重要作用[3]。非計劃脫管是指在臨床護理工作中，由于護理人員操作不當或者患者不愿意配合治療，未經同意擅自拔出導管，導致并發癥的發生，造成較為嚴重的后果[4]。持續質量改進是一種新的質量管理理論，它是在全面質量管理基礎上發展起來的，對過程管理和環節控制更為注重[5]。這種護理模式使護理質量始終處在一個良性循環中[6]。留置胃管是食管癌手術患者的一項常規治療方法，臨床實際工作中，食管癌患者術后胃管非計劃脫管發生率較高，增加了患者痛苦，影響了康復進程。為了降低食管癌患者術后胃管非計劃脫管發生率，自2016年開始，我科成立持續護理質量改進小組，對胃管管理各個細節方面進行持續改進，取得顯著效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選擇我院胸外科食管癌手術留置胃管患者共122例，所有患者經病理證實均符合相關的診斷標準。對照組：持續護理質量改進前，2015年10月8日至12月31日60例，男40例，女20例;年齡47～76歲，平均年齡(61±8)歲；觀察組：應用持續護理質量改進后，2016年1月1日至3月1日62例，男42例，女20例;年齡48～79歲，平均年齡(61±9)歲。2組患者其他資料如身體狀況、文化差異、基礎疾病、病變部位和大小、病理分期及手術方式比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 科室針對非計劃脫管現狀，成立胃管管理質量改進小組：小組成員由4名胸外科護士組成，平均年齡35歲，平均護齡16年。由護士長和1名經驗豐富外出進修學習過管道管理相關知識的護士老師，進行臨床指導和監督。持續質量改進的工作程序即PDCA循環方法，包括分析現狀找出問題、分析影響因素、繪制魚骨圖找出主要因素、小組成員討論應對措施、制定工作計劃、實施計劃、檢查結果、標準化共8個步驟[7]。每個工作步驟都由質量改進小組成員開會討論分析后制定并組織實施。

1.2.2 分析現狀，查找問題：2015年10月1日至12月31日60例帶胃管患者，發生非計劃性脫管6例，發生率10%。發生時間在術后第2天到第4天，時間段晚上22∶00到早晨8∶00。為了更詳細了解脫管的原因，分析護理流程中可能存在的問題，首先詢問當班護士具體情況，結合對患者、陪床人員的訪談，詳細記錄脫管的過程，及時上報護理部。

1.2.3 原因分析：進行非計劃脫管原因分析，患者煩躁及譫妄、不能忍受胃管刺激、活動時牽拉為非計劃性脫管主要原因，進一步分析認為圍手術期留置胃管知識宣教不夠，患者和家屬未意識到留置胃管的重要性；胃管固定不妥、置管深度不夠、未使用約束工具是造成脫管的真正原因。繪制柏拉圖得出患者煩躁、譫妄和患者不能忍受兩項占了脫管原因的83.3%，是今后改善的重點。

1.2.4 目標設定：質量改進小組成員根據目標值計算公式，計算出新的目標值為3.34%，在接下來的2個月中，食管癌術后患者胃管非計劃脫管率設定為3.34%。

1.2.5 護理措施：針對脫管原因和設定的新目標，質量改進小組成員利用頭腦風暴法進行討論，制定可行的護理措施，從人員、置管深度、固定材料和固定方法幾個方面優化胃管管理流程，概括為以下幾個方面。

1.2.5.1 人員培訓：科室每月進行一次全員培訓，對工作5年內的年輕護士，每周1次，并有培訓記錄，內容涉及到風險意識、責任心、胃管置管方法、插管深度、固定胃管材料的選擇、妥善固定方法、對患者和家屬進行健康知識宣教、明確留置胃管的重要性和脫管的危害，使用約束帶的目的及注意事項等方面，提高綜合素質。術前，責任護士做完宣教之后，將宣教內容打印出來發給患者和陪護人員，加強患者及陪護人員的重視程度。

1.2.5.2 置管深度：質量持續改進的過程中，我們改進了置胃管深度，根據患者身高，插入胃管深度在傳統的45～55 cm的基礎上增加10 cm。

1.2.5.3 固定材料和固定方法：鼻部采用Y形3M鼻貼固定，順著胃管方向向下固定胃管，防止胃管上翹，遠端采用高舉平抬法將胃管固定在耳垂部位，避免了胃管對患者鼻翼和面頰部的壓迫，減輕了患者的不適感，增加了依從性。對于煩躁譫妄的患者在此基礎上，加用寸帶固定，上肢使用約束帶，約束帶選用柔軟棉質材料，做成5 cm×40 cm大小，固定松緊適宜。患者翻身或床上活動時，護士協助，動作要慢，不能突然大幅度改變體位，并演示給陪床人員看，避免了因患者活動牽拉而造成的脫管。

1.2.5.4 加強檢查：細微、繁瑣是臨床護理工作的重要特點，工作中有些細節容易被遺漏。日常管理者及時的檢查，排除不安全因素，成為各項護理工作質量的保障[8]。管理者制定嚴格的獎懲制度，在平時工作中加強督導，發生脫管及時上報不良事件，分析脫管原因，幫助護士從非計劃性脫管事件中吸取教訓，總結經驗，同樣的錯誤不能再犯[9]。

1.3 評價指標 持續質量改進前后非計劃脫管率的比較和2組患者滿意度比較。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 食管癌術后患者胃管非計劃脫管原因分析 發生原因2015年10月8日至12月31日胸外科食管癌術后留置胃管患者60例，發生非計劃脫管6例。見表1。

表1 食管癌術后患者胃管非計劃脫管原因分析 n=60

2.2 食管癌術后患者胃管非計劃脫管時間分析 發生時間2015年10月8日至12月31日胸外科食管癌術后留置胃管患者60例，發生非計劃脫管6例。見表2。

表2 食管癌術后患者胃管非計劃脫管時間分析 n=60

2.3 食管癌術后患者胃管非計劃脫管時間段分析 發生時間段2015年10月8日至12月31日胸外科食管癌術后留置胃管患者60例，發生非計劃脫管6例。見表3。

表3 食管癌術后患者胃管非計劃脫管時間段分析 n=60

2.4 改進前后2組患者非計劃脫管發生率比較 2016年1月1日至3月1日,通過一系列質量改進措施的實施，62例留置胃管患者，發生非計劃性拔管1例(1.6%)，達到預期目標，發生時間為術后第3天凌晨5∶00。非計劃脫管發生率與持續質量改進前比較，差異有統計學意義(χ2=3.97,P<0.05)。見表4。

表4 2組患者非計劃脫管發生率比較

2.5 2組患者滿意度比較 觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者滿意度比較 例(%)

3 討論

呂慧萍[10]調查指出管路滑脫排在各種護理不良事件的首位。我院胸外科每年完成食管癌手術 1000多例，手術患者常規留置胃管，術后胃管管理尤為重要。食管癌手術后患者發生非計劃性拔管會導致胃液潴留，可致胃擴張膨脹，胃液重力牽拉可致吻合口張力加大，其并發癥發生率為38%[11]。更為嚴重的是，如果食管癌術后患者脫管之后盲目置胃管，如果插管深度掌握不好很可能會導致吻合口破裂出血，甚至發生吻合口瘺，而吻合口瘺又是食管癌術后患者嚴重的并發癥，影響患者的安全和醫療護理質量。

患者脫管的主要原因為煩躁、譫妄，有研究顯示約10%～51%的術后患者發生譫妄，其中心胸外科術后發生率較高，老年患者術后15%～53%發生譫妄[12]。食管癌手術患者多為60歲以上的老年人，針對這一原因，醫護合作采用集束化管理方案預防譫妄的發生和縮短譫妄時間。患者非計劃脫管的時間在術后第2天到術后第4天的晚上22∶00至早晨8∶00。有研究顯示在一天當中人們的意識水平呈波動性，晝輕夜重，譫妄多在夜間發生，睡眠-覺醒周期紊亂者，譫妄發生率為60%～70%[13]。這個時間段值班護士人員少，陪床家屬也比較疲憊，與朱麗莉[14]的研究一致。提示我們應該增加夜間值班人員，加強巡視，加強對陪床家屬的管理，最好兩個家屬夜間輪流守護患者。實施持續質量改進后食管癌手術患者胃管非計劃脫管率明顯下降，護理滿意度顯著提高。本研究認為,持續質量改進能夠增加護理人員的工作積極性,降低胃管非計劃性拔管發生率。

總之，持續質量改進的目的是在臨床實踐中發現問題，分析原因，采取措施,降低護理不良事件的發生，提高護理管理質量，保證患者安全。留置胃管患者非計劃脫管率是臨床工作中一項重要的護理質量監測指標,科學護理,嚴格防范尤為重要[15]。在本次質量改進中，加強護理人員培訓，增強風險意識教育，圍手術期加強對患者及家屬留置胃管知識的宣教；改進胃管留置深度和固定方法；術后對煩躁、譫妄及耐受性差的患者，及時選用約束工具等措施，對防止非計劃性拔管效果明顯。同時，質控小組成員的自身價值得到發揮，提高了護士參與管理的意識和解決問題的能力，值得臨床推廣應用。

1 吳在德，吳肇漢主編．外科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2011．662.

2 蔣愛軍．胃管和空腸營養管在食管癌手術患者中并置的護理.護士進修雜志，2014,29:184-185.

3 張佩春,朱麗.一次性胃管固定的簡單方法.吉林醫學，2010,31:1988.

4 王惠琴.品質管理中的護理文化.中華護理志,2010,45:3.

5 周建英.持續質量改進提高護理管理水平.護理研究，2007，21:358-359．

6 陳長英,田麗,曹小琴,等.護理質量持續改進的國內外實踐與研究進展.中國護理管理,2012,12:14-17．

7 彭淑芬.淺談我院護理安全管理的措施及體會．中國臨床護理,2013,5:163-165.

8 向常艷.護士長日查房在護理安全管理中的作用．中國臨床護理,2011,3:159.

9 李劼.124例護理不良事件的分析與啟示.中國臨床護理,2014,6:60-62.

10 呂慧萍.如何降低護理工作中不良事件的發生概率.當代醫學,2012,8:132-133.

11 卿利敏,諶永毅,湯新輝,等.持續質量改進在降低食管癌患者鼻胃管非計劃性拔管率中的應用.護士進修雜志,2014,6:1082-1084.

12 Young GR,Wijdicks EFM,Editors.Delirium in the criticailV ill patient,Handbook of clinical neurology,Vol.90(3rd series),Disorders of conciousness,2008.39-56.

13 Trzepacz PT.Deliriam.Advances in diagnosis,pathophysiougy,and treatment.Psychiatr Clin North Am,1996,19:429-49.

14 朱麗莉.持續質量改進對降低胃管非計劃性拔管率的效果.全科護理,2014,11:3047-3048.

15 Kanthimathinathan HK,Durward A,Nyman A,et al.Unplanned extubation in a paediatric intensive care unit： prospective cohort study.Intensive Care Med,2015,41:1299-1306.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.041

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號:20160195)

050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院胸五病區

R 473.6

A

1002-7386(2017)14-2217-03

2017-03-15)