棱鏡適應技術對腦卒中后單側空間忽略的改善作用研究

朱華鳳 張娟 吳巧芳

·護理研究·

棱鏡適應技術對腦卒中后單側空間忽略的改善作用研究

朱華鳳 張娟 吳巧芳

目的 探討棱鏡適應技術(PA)治療腦卒中后單側空間忽略(USN)的臨床效果。方法 40例腦卒中后USN患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。2組患者均接受常規康復訓練，觀察組患者在常規康復訓練的基礎上進行PA持續治療。治療前后采用凱瑟琳-波哥量表(CBS)、Fugl-Meyer評定量表(FM)和改良Barthel指數(MBI)計分法分別評定2組患者USN程度、平衡功能和日常生活能力(ADL)。結果 治療后2組USN程度均較治療前改善，其中觀察組恢復率40.0%明顯高于對照組的5.0%(P<0.05)。治療結束時，觀察組FM評分和MBI評分均明顯高于治療前和對照組(P<0.05)。治療后隨訪1個月，觀察組FM評分和MBI評分明顯高于治療前和對照組(P<0.05)，但與治療結束時比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 持續多次棱鏡適應訓練能有效改善腦卒中后USN程度，提高患者平衡能力和日常生活能力，具有良好的即時療效和后續療效。

腦卒中；單側空間忽略；棱鏡適應；平衡能力；日常生活能力

單側空間忽略(USN)是常見于腦損傷尤其是腦卒中后的一種神經功能障礙，患者表現為無法察覺的來自大腦病灶對側視覺、聽覺、觸覺等感官刺激，并伴空間定位等行為能力異常。研究資料表明，約40%以上的腦卒中患者伴有USN，其中又以左側忽略綜合征最為常見[1]。USN不僅影響患者的感覺、運動、認知等功能恢復，造成患者日常生活能力下降，還嚴重影響其康復效果。因此，采取有效的康復治療措施對于提高USN患者的生活質量具有重要意義。目前，USN的主要康復方法包括傳統的物理療法、重復經顱磁刺激及近年新興的棱鏡適應技術(PA)。傳統的康復療法短期療效有限，長期療效不理想，而PA因對USN具有持久的后續效應而成為國內外研究的熱點[2,3]。本研究采用PA技術對20例腦卒中后并發USN患者進行康復治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2015年6月武漢大學人民醫院神經科收治的腦卒中并伴有USN患

者40例，其中男23例，女17例；年齡38～65歲，平均年齡(49.2±8.8)歲；病程1～4周，平均病程(2.4±1.0)周。納入標準：(1)所有患者均為發病后初診，診斷符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準[4]，并經顱腦CT或MRI確診為右側腦出血或腦梗死；(2)小學以上文化程度；(3)經線段二等分測試、字母劃銷實驗、畫圖測試及臨摹測試證實USN存在；(4)無精神疾病或服用抗精神疾病藥物史；(5)無明顯認知功能障礙、記憶障礙和失語癥；(6)視力正常或經矯正后恢復正常者；(7)患者及其家屬均知情同意。排除標準：(1)生命體征不穩定者；(2)伴有嚴重心肺、肝腎功能不全者；(3)合并其他神經系統疾病(癡呆、帕金森病等)；(4)有嚴重認知功能或記憶障礙無法配合檢查及康復治療者；(5)存在視力障礙且未矯正者。40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。根據CBS評分將USN程度分為輕度、中度及重度3個等級。2組性別比、年齡、病程和USN程度差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=20

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者接受常規康復訓練，①健康教育：成立科室健康教育小組，制定合適的健康教育計劃，由護士組織和執行健康知識(包括疾病發生的原因、治療、護理、康復訓練等)的講解和傳授，每周1次，每次進行1 h。②心理護理：提供患者心理支持，鼓勵患者增強戰勝疾病的信心；讓患者了解相關的醫療信息，告知患者疾病治療的專業性和安全性，消除患者對疾病的恐懼，提高患者的依從性。③感覺訓練：觸摸患者患側肢體，指導患者練習判斷觸碰部位；在患者的注意下以毛巾、牙刷等物品摩擦患者肢體，并指導患者利用健側的手按摩患側肢體，練習向患側翻身；患者取仰臥位向左右兩側重心轉移，訓練坐位及站立平衡，提高忽略側本體感覺。④視覺訓練：指導患者進行書寫、閱讀訓練，特別強調忽略側的閱讀。⑤平衡功能康復訓練：幫助患者進行無支撐坐位和站立、支撐下站立、患側和健側展翅反應、健側和患側單腿站立7個動作的平衡訓練。⑥對患者必要的ADL進行監測，幫助矯正其穿衣、修飾、移動、進食、交流等多方面中存在異常的行為表現。

1.2.2 觀察組：患者在常規康復訓練的基礎上進行PA訓練，具體方法：受試者暴露于光學角度向右偏移10°的雙面棱鏡中，進行50次目標指向任務，這些目標放置于受試者正前方左右側各10°范圍內，要求受試者迅速作出反應，受試者在手指向路徑后半段時給予視覺反饋，并告知其指向任務結果正確與否。PA訓練持續每次進行30 min，1次/d，持續治療2周。

1.3 評定標準 于治療前、治療結束時采用凱瑟琳-波哥量表(CBS)、Fugl-Meyer評定量表(FMA)和改良Barthel指數(MBI)計分法分別評定2組患者USN程度、平衡功能及日常生活能力(ADL)；治療后隨訪1個月，再次評定2組患者平衡功能和ADL。CBS評分[5]：總分30分，0分為無忽略(治療后恢復正常)，1～10分為輕度忽略，11～20分為中度忽略，21～30分為重度忽略；恢復率=(恢復正常例數/總病例數)×100%。FM評分標準：總分14分，最低0分，<14分說明存在平衡功能障礙，評分越低，平衡功能障礙越嚴重；改良Barthel指數(MBI)計分標準[6]：內容包括進食、床與輪椅轉移、個人衛生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制等10項內容，總分100分，評分分值為5個等級(15、12、8、3、0；10、8、5、2、0；5、4、3、1、0)。

2 結果

2.1 治療結束時2組患者USN程度比較 觀察組恢復率為40.0%明顯高于對照組的5.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療結束時2組患者USN程度比較 n=20，例(%)

2.2 2組平衡功能比較 治療前，2組FM評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束時，觀察組FM評分明顯高于對照組(P<0.05)；治療后1個月，觀察組FM評分仍明顯高于對照組和治療前(P<0.05)，但與治療結束時比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組FM評分比較 n=20,分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者ADL比較 治療前，2組MBI評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束時，觀察組MBI評分明顯高于對照組(P<0.05)；治療后1個月，觀察組MBI評分仍明顯高于對照組和治療前(P<0.05)，但與治療結束時比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組MBI評分比較 n=20,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

USN又稱為半側空間忽略或USN單側忽略綜合征，是一種因無法察覺大腦病灶對側身體或空間的刺激而不能引起相應反應和定位的癥狀[7]。目前USN的神經機制以及控制癥狀的腦區尚未完全明確，但有學者認為USN的發病機制與注意-覺醒機能的障礙以及中樞表象機能障礙有關。研究表明，左、右大腦半球卒中后均可引起USN，并且右測大腦半球損傷引起的左側空間忽略發生率更高、癥狀更嚴重持久[8,9]。雖然USN的發生率較高，但僅少數卒中患者進行過標準化的USN評價，大多數USN患者因漏診而缺乏及時和有效的康復治療。目前國內對USN的治療手段有限，常用的方法如視覺搜索訓練療法、視覺-前庭-本體性刺激技術、經顱磁刺激和棱鏡適應訓練等，其中PA技術是使用最廣泛、研究最深入的方法[10,11]。

PA是一組簡單的視覺指向目標任務，主要通過光學原理使忽略側視野中的物體向對側偏移，患者通過這種過程的適應性訓練達到治療目的[12,13]。PA分為糾錯和空間重組2個過程，兩者同時進行卻又相互獨立[14]。研究認為，小腦和頂葉同時參與了糾錯和空間重組過程，而忽略癥狀與后頂葉皮層受損有關[15]。PA過程中，右側小腦和后頂葉、左側丘腦、顳枕葉及顳中葉皮質等腦區被激活，其與健康受試者PA過程中的頂內溝和頂上小葉激活存在部分重疊，這種重疊可能提高了視覺搜索[15]。

USN的治療效果通常采用紙筆測試、行為注意障礙測試(BIT)、CBS等方法評定。本研究采用的CBS評定方法是目前唯一一個集自身忽略、近空間忽略、遠空間忽略以及感知、表象、運動、疾病失認于一體的標準性功能評估方法，具有較好的信效度和靈敏度，其主要通過觀察患者日常活動評定USN程度[5]。USN對腦卒中患者生活質量的影響包括身體平衡功能障礙和日常生活能力(ADL)的降低，因此最大程度的生活自理是患者康復的最終目標。本研究中，平衡功能采用Fugl-Meyer(FM)評分法，ADL評定采用BI量表。

PA是一種主動適應過程，其療效不僅與患者疲勞效應及是否合并其他損傷等自身因素有關，還與PA的持續時間、療效評定檢測時間相關，單次PA治療其效應只能持續24 h，而長期(至少持續2周)PA訓練其療效可長達幾周、幾個月，甚至1年[16-18]。本研究對腦卒中后USN患者采用常規康復訓練+PA技術持續治療2周，并于治療結束時、治療后1個月進行療效評定，結果表明，相較于治療前其USN程度，平衡功能及ADL均得到了明顯改善，且其改善程度明顯高于只進行常規訓練的USN患者，證實了PA技術能有效改善患者USN程度和生活質量，具有較好的即時效應和持續效應。

1 Petzold A,Korner-Bitensky N,Salbach NM,et al.Increasing knowledge of best practices for occupational therapists treating poststroke unilateral spatial neglect:results of a knowledge-translation intervention study.J Rehabi Med,2012,44:118-124.

2 Barrett AM,Goedert KM,Basso JC.Prism adaptation for spatial neglect after stroke:translational practice gaps.Nat Rev Neurol,2012,8:567-577.

3 Jacquin-Courtois S,O'Shea J,Luaute J,et al.Rehabilitation of spatial neglect by prism adaptation:a peculiar expansion of sensorimotor after-effects to spatial cognition.Neurosci Biobehav Rev,2013,37:594-609.

4 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29:79-380.

5 范晶晶,何婷,胡迪群,等.腦卒中單側忽略功能性評定研究進展.華西醫學,2015,30:2368-2372.

6 Shah S,Vanclay F,Cooper B.Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation.Journal of Clinical Epidemiology,1989,42:703-709.

7 Verdon V,Schwartz S,Lovblad KO,et al.Neuroanatomy of hemispatial neglect and its functional components:a study using voxel-based lesion-symptom mapping.Brain,2010,133:880-894.

8 王強.腦卒中后單側空間忽略.中華物理醫學與康復雜志,2010,32:65-67.

9 王永慧,楊廣軍,董磊.腦卒中后單側空間忽略對患者運動功能恢復的影響.河北醫藥,2015,37:2476-2479.

10 季力,崔曉.腦卒中后單側忽略的康復治療進展.神經病學與神經康復學雜志,2014,11:58-60.

11 張艷明,胡潔,錢龍,等.腦損傷后單側空間忽略的康復治療進展.中國康復醫學雜志,2011,26:496-500.

12 Facchin A,Beschin N,Toraldo A,et al.Aftereffect induced by prisms of different power in the rehabilitation of neglect:A multiple single case report.Neurorehabilitation,2013,32:839-853.

13 Saevarsson S,Kristjánsson A,Hildebrandt H,et al.Prism adaptation improves visual search in hemispatial neglect.Neuropsychologia,2009,47:717-725.

14 Chapman HL,Eramudugolla R,Gavrilescu M,et al.Neural mechanisms underlying spatial realignment during adaptation to optical wedge prisms.Neuropsychologia,2010,48:2595-2601.

15 劉婷,胡昔權,黎冠東,等.腦損傷后單側空間忽略發生的相關因素分析.2014廣東省神經康復學術大會、嶺南康復科主任高峰論壇.2014.

16 章娟娟,田仰華,汪凱.棱鏡適應治療單側空間忽視.國際腦血管病雜志,2011,19:786-789.

17 Eramudugolla R,Boyce A,Irvine D R,et al.Effects of prismatic adaptation on spatial gradients in unilateral neglect:A comparison of visual and auditory target detection with central attentional load.Neuropsychologia,2010,48:2681-2692.

18 Serino A,Barbiani M,Rinaldesi ML,et al.Effectiveness of Prism Adaptation in Neglect Rehabilitation A Controlled Trial Study.Stroke,2009,40:1392-1398.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.047

430060 武漢市，武漢大學人民醫院神經科(朱華鳳、張娟)；華潤武鋼第二職工醫院(吳巧芳)

R 473.74

A

1002-7386(2017)14-2235-03

2016-12-12)