方力爭：你需要一個全方位的“健康管家”

文/王家鈴 周素琴 張瓊

方力爭：你需要一個全方位的“健康管家”

文/王家鈴 周素琴 張瓊

方力爭

主任醫師，碩士生導師，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科主任、全科教研室主任、健康促進中心主任，中國醫師協會全科分會副會長、中國醫師協會全科醫生教育培訓專家委員會副主任委員、中國醫師協會專科醫師規范化培訓制度專家委員會委員、浙江省醫學會全科醫學分會侯任主委、浙江大學醫學院全科醫學科學術帶頭人，學位點負責人。從事全科醫學教學工作20年，臨床醫療工作30余年,具有豐富的臨床工作經驗。擅長多器官、多系統疾病、心腦血管疾病及老年病、慢性病有較深入的研究及診治經驗。對慢性病、代謝性疾病，多器官、多系統疾病、心腦血管疾病及老年病、慢性病有較深入的研究及診治經驗。

2015年7月7日，國務院發文稱到2020年我國將初步建立全科醫生制度。說到全科醫生制度，普通人的印象首先會想到社區大夫，會想到保健醫生，認為全科醫生并不能給人治病，其實不然。那什么才是“全科”呢？什么樣的醫生才叫“全科醫生”呢？

“全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病。其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體。”浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科主任、健康促進中心主任方力爭解釋說，“而全科醫生指的是接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，是執行全科醫療衛生服務的提供者，是為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的醫療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫生。”

在美國，家庭醫療學會（AAFP）對家庭醫生的定義為“經過家庭醫療這種范圍寬廣的醫學專業教育訓練的醫生”。家庭醫生具有獨特的態度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維持和預防服務，無論其性別、年齡或者健康問題，類型是生物醫學的、行為的或者社會的。這些家庭醫生由于其背景和家庭的相互作用，最具資格服務于每一個病人，并且作為所有健康相關事務的組織者，包括適當地利用顧問醫生、衛生服務以及社區資源。

方力爭主任認為，之所以全科醫學會被人們誤解，是因為人們對全科醫生和其他醫生的服務宗旨與責任相混淆。

專科醫療和全科醫療負責健康與疾病發展的不同階段。專科醫療負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是根據科學對人體生命與疾病本質的深入研究來認識與對抗疾病。當遇到現代醫學無法解釋或解決的問題時，專科醫療就不得不宣布放棄其對病人的責任。在這種意義上，專科醫生類似于“醫學科學家”，即充分體現了醫學的科學性方面。由于專科醫療強調根除或治愈疾病，可將其稱之為治愈醫學（cure medicine）。

而全科醫療負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關注的中心是人而不是病，無論其服務對象有無疾病（disease，生物醫學上定位的病種）或病患（illness，有癥狀或不適），全科醫療都要為其提供令人滿意的照顧，即它對自己的“當事人”具有不可推卸的責任。因此，全科醫師類似于“醫學服務者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責任既涉及醫學科學，又延及與這種服務相關的各個專業領域（包括醫學以外的行為科學、社會學、人類學、倫理學、文學、藝術學等），其最高價值既有科學性，又顧及服務對象的滿意度，即充分體現了醫學的藝術性方面。此外，隨著社會進步和民眾健康需求的增加，基層醫療的公平性、經濟性與可及性日益顯現，于是關于經濟學的考慮也成為全科醫療中重要的價值之一，這更體現了醫學的公益性。

同時，全科醫生和其他醫生的服務內容與方式也是不同的。專科醫療處于衛生服務金字塔的上部，其所處理的多為生物醫學上的重病，往往需要動用昂貴的醫療資源，以解決少數人的疑難問題；其方式為各個不同專科的高新技術。全科醫療處于衛生服務金字塔的底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區和家庭的衛生資源，以低廉的成本維護大多數民眾的健康，并干預各種無法被專科醫療治愈的慢性疾患及其導致的功能性問題。這些問題往往涉及服務對象的生活方式、社會角色和健康信念。

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于1999年成立全科醫學科，這是在國內最早獨立設置全科醫學科。科室長期以來運用“以人為中心”的全人服務理念，進行疾病的早期評估，全程連續性管理，建立了健康管理、慢性疾病評估及干預模式，并多次連續舉辦國家級繼續教育學習班“全科醫療新時代——錢江論壇”“社區衛生服務中心主任論壇”“全科適宜技術培訓”等品牌學術論壇。

經典案例：

祝大媽，今年66歲。因“反復腰背痛1年，伴下肢酸痛1月”于2015年12月23日入當地醫院治療。患者1年來反復出現腰背部疼痛，為持續性酸痛，勞累后可加重，當時未重視，未診治，1月前患者開始出現雙下肢酸痛，程度不劇烈，休息后無明顯緩解。當地醫院骨科就診后考慮為“腰椎間盤突出癥”（報告未見），使用雙氯芬酸鈉治療后疼痛緩解不明顯。在當地醫院中藥治療后病情亦未好轉。經別人介紹，來到浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科，找到了方力爭主任。

方力爭主任仔細詢問其發病過程，并了解其年齡較大，平時長居在家，室外活動少，無運動習慣，絕經后未補充鈣劑，平素飲食清淡，牛奶、高蛋白飲食很少。體格檢查發現患者已有輕微的駝背，腰椎活動無受限，直腿抬高試驗陰性。根據患者病程及體格檢查，結合患者對非甾體消炎藥治療反應不佳，方力爭主任初步診斷為骨質疏松。

有了初步判斷，方力爭主任對祝大媽的身體做了進一步的檢查，發現其血鈣、25-羥基維生素D水平降低，PTH正常，骨密度提示腰椎T ＜-2.7。

對身體全方位進行檢查后，方力爭主任最后診斷：祝大媽持續性腰背疼痛，伴雙下肢酸痛，有輕微駝背，非甾體消炎藥療效不佳，骨密度T ＜-2.7，符合骨質疏松診斷。

找到了病因，方力爭主任根據祝大媽自身特點，做出了詳細的治療方案：

首先采用非藥物治療：患者教育非常重要，告知患者需多食牛奶、豆制品、海產品，補充蛋白質和VC，避免和草酸含量高的蔬菜一起吃（增加鈣的攝入率）。同時需加強運動，包括負重運動和抗阻運動。例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船運動、蹬踏運動等；運動頻率和強度為負重運動每周4～5次，抗阻運動每周2～3 次。平時注意多曬太陽，避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物，還要防止跌倒。

其次，采用藥物治療：骨質疏松的藥物治療包括（1）鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）；絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。（2）維生素D：用于治療骨質疏松時，建議劑量為800～1200IU。（3）抗骨吸收劑：包括二膦酸鹽，激素替代療法（HRT），降鈣素。（4）促骨形成和抗骨吸收劑：代表藥物為阿法迪三? （阿法骨化醇）、羅蓋全? （鈣三醇）。值得一提的是指南推薦各種骨質疏松藥物治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎措施，再聯合應用其他藥物。

該患者的藥物治療，為鈣爾奇D3聯合阿法骨化三醇，同時因該患者現有疼痛感，加以降鈣素止痛治療。用藥期間需監測血鈣、磷情況，同時建議半年測一次骨密度。

腰背痛是臨床上最常見的癥狀之一。80%的人一生至少出現一次腰背痛。90%的腰背痛是一過性的機械性腰背痛，一般在6周內可緩解。初級診療中，僅少數為特異性或內臟疾病牽涉痛，但如延誤診治可能出現嚴重后果。故臨床工作中，要特別注意腰痛的病史詢問及體格檢查。