內鏡黏膜下剝離術與外科手術治療食管早癌及癌前期病變的療效比較

李開學，郭海建，劉俊，熊鷹，劉若丹

(深圳市第二人民醫院消化內科，廣東深圳518035)

內鏡黏膜下剝離術與外科手術治療食管早癌及癌前期病變的療效比較

李開學，郭海建，劉俊，熊鷹，劉若丹

(深圳市第二人民醫院消化內科，廣東深圳518035)

目的比較內鏡黏膜下剝離術(ESD)和外科手術治療食管早癌及癌前病變的有效性及安全性。方法選擇2011年10月至2013年10月在深圳市第二人民醫院消化內科接受治療的食管早癌及癌前病變患者64例作為研究對象，按隨機數表法分為ESD組(34例)和外科手術組(30例)，分別給予內鏡黏膜下剝離術與普通外科手術治療，比較兩種方法的有效性及安全性。結果ESD組患者的手術時間和住院天數分別為(82.7±18.1)m in和(9.36±3.7)d，明顯短于外科手術組的(197.7±24.6)min和(19.8±5.1)d，差異均有統計學意義(P＞0.05)；ESD組患者的整塊切除率、完整切除率及治愈性切除率分別為100.0%、97.1%和97.1%，與外科組的100.0%、96.7%和96.7%比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；ESD組患者術后并發癥發生率為11.7%，明顯低于外科手術組的36.7%，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后隨訪均未出現原發病灶復發及轉移。結論與傳統外科手術相比，ESD治療食管早癌及癌前病變的臨床效果更好、術后并發癥更少，安全性更高，值得臨床推廣。

食管早癌；癌前病變；內鏡黏膜剝離術；臨床療效

食管癌是我國較為常見的惡性腫瘤之一，早期食管癌特異性臨床表現不明顯，常常被患者忽略，待出現進行性吞咽困難等癥狀后，到醫院就診的大多為中晚期患者，難以實現早發現、早診斷及早治療。外科手術是根治食管癌的有效手段，然而創傷大，愈合時間長，術后并發癥發生率高，且術后生存質量低，這些因素是影響患術后生存率的主要原因。近年來，隨著纖維胃鏡診療技術在臨床上的廣泛應用，使得食管病變得以被早期診斷，提高了食管早期癌及癌前病變的檢出率。食管早期癌是指腫瘤細胞僅局限于黏膜層或者黏膜下層的癌癥，通過內鏡下碘劑染色可以清晰的顯示病灶的大小、部位及數目，結合病理可以做出診斷[1]。早期的食管癌和癌前病變行內鏡下手術即可徹底切除病灶，創傷小，愈合快，術后并發癥少，有助于病情的盡快恢復，術后生存率可達到90%以上[2]。內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前在臨床上應用較為廣泛的治療食管早期病變的方法。本文旨在比較傳統外科手術和ESD兩種方法治療食管早癌及癌前病變患者的有效性及安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年10月至2013年10月期間在我院接受食管腫瘤根治術的患者64例，其中男性37例，女性27例；年齡31～69歲，平均(52.7±3.8)歲；病程2～27個月，平均(13.7±5.1)個月。所有患者入院后經胃鏡及病理檢查確診，所有患者均符合食管早癌或癌前病變診斷，病理診斷依據美國癌癥聯合會制定的消化道早期癌變或癌前病變的診斷標準[3]。排除標準：嚴重心腦血管疾病患者；肝腎功能不全患者；嚴重血液系統疾病及免疫系統疾病患者；長期口服非甾體類藥物患者；精神障礙類疾病患者。以隨機數表法將所選患者分為ESD組和外科手術組，ESD組34例，其中男性19例，女性15例；病變部位：食管上段7例，中段18例，下段9例；病變直徑1.5～3.5 cm，平均(2.53± 0.7)cm。外科手術組30例，男性18例，女性12例；病變部位：食管上段5例，中段15例，下段10例；病變直徑1.6～3.4 cm，平均(2.60±0.9)cm。所有患者均于術前簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、病變部位、大小等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者術前1周禁服抗凝藥物及非甾體類抗炎藥物，術前8 h禁食禁水，常規血尿常規、肝腎功能、凝血功能及心電圖檢查結果均正常。

1.2.1 手術方法ESD組：全身麻醉后，以盧戈氏液對全段食管進行碘劑染色，明確病變部位及大小，用氬氣刀在距病變邊界0.5 cm處進行標記，再以1：100 000的腎上腺素玻璃酸鈉美蘭生理鹽水溶液沿標記處進行黏膜下注射，病變處隆起后，以鉤刀剝離患處，在剝離的過程中，對黏膜下進行反復注射，隨時注意出血的情況，若小血管出血給予氬離子血漿凝固術(APC)或熱活檢鉗止血，必要時采取鈦夾或止血鉗[4]。病灶切除后，檢查全段食管黏膜，若有殘留病灶組織，需進一步進行切除。外科手術組采取傳統外科術式切除病灶。

1.2.2 術后處理和隨訪術后禁食1～2 d，常規營養支持，保護胃黏膜，抑制胃酸分泌，觀察是否有術后出血及穿孔等并發癥，并及時處理。于術后3、6及12個月進行隨訪，復查胃鏡未發現復發或新增病灶，可每年復查1次；若發現復發或新增病灶，給予內鏡下手術或外科手術處理。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的手術時間、住院天數、病灶完整切除率、整塊切除率、治愈性切除率及術后并發癥發生率，兩組患者術后3年密切隨訪，記錄術后生存率。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術病灶切除情況比較兩組患者術后整塊切除率，完整切除率及治愈性切除率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術病灶切除情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者的手術時間及住院天數比較ESD組患者的手術時間和術后住院天數均明顯少于外科手術組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的手術時間及住院天數比較()

表2 兩組患者的手術時間及住院天數比較()

例數組別手術時間(min)住院天數(d) 34 30 ESD組外科手術組t值P值82.7±18.1 197.7±24.6 21.465 7 0.000 9.36±3.7 19.8±5.1 9.449 8 0.000

2.3 兩組患者的術后并發癥比較與外科手術組比較，ESD組患者術后并發癥的發生率明顯降低，差異有統計學意義(χ2=5.508，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較（例）

2.4術后隨訪結果兩組患者術后密切隨訪3～36個月，ESD組患者僅發現1例其他部位新發早期癌，再次以ESD進行治療，術后痊愈。所有患者均未發現原發病灶的復發及轉移。

3 討論

ESD治療早期食管癌的方法是由內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)發展而來的，是在黏膜下注射的基礎上，利用電刀剝離病變黏膜下層與固有肌層的微創技術[5]。EMR和傳統外科手術有許多相同之處，對于病灶較大的患者，術后并發癥的發生率較高，且較容易發生病灶殘留和復發[6]。ESD的優點在于可以一次性切除大面積病灶，提供了完整的病理學診斷，避免了分塊切除帶來的殘留及復發現象，安全有效，是目前治療消化道早期黏膜及黏膜下病變的常規方法。ESD治療早期食管癌的適應證有：病灶直徑大于15 mm；結合內鏡及病理學檢查，確定病灶浸潤深度局限于M1、M2、M3或SM1，且無血管及淋巴管浸潤的高、中分化鱗癌；對于浸潤深度超過SM1、低分化鱗癌、不能耐受手術的高齡患者，采取姑息性治療并結合放療[7]。

ESD治療食管早癌及癌前病變的療效評估指標包括：整塊切除率、完整切除率和治愈性切除率[8]。整塊切除是指在內鏡下將病灶一次性整塊切除；完整切除是指在病理學診斷水平上，整塊病灶標本達到水平及垂直切緣均為陰性；治愈性切除為無或低淋巴結轉移風險的完整切除[9]。本研究中，ESD組和外科手術組共64例，整塊切除率均為100.0%，兩組各有1例水平切緣發現異型細胞的病例，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組完整切除率和治愈性切除率分別為97.1%和97.1%、96.74%和96.7%，均接近100%，說明兩種術式對治療早期食管癌及癌前病變均有顯著的療效。國外研究報道，食管早期病變ESD治療的整塊切除率為90%～100%，完整切除率為87.9%～97.4%[10]，與本次研究結果相符。ESD與外科手術比較，創傷小、恢復快、手術時間及術后恢復時間明顯縮短，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。外科手術組術后并發癥發生率(36.7%)明顯高于ESD組(11.7%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。其中ESD組術中出血1例，術后3 d發生遲發性出血1例，術后肺部感染1例，未發生穿孔并發癥，外科手術組術中出血2例，穿孔1例，術后感染4例。出血和穿孔是ESD術中最常見的并發癥[11]，術中出血會影響手術視野，延長手術時間及效果，同時為止血采取的補救措施也增加了穿孔的風險[12]，所以術中及時有效的止血至關重要。ESD術中黏膜下注射分離黏膜層和肌層，是預防術中出血和穿孔的關鍵[13]。ESD術后食管狹窄一般發生在術后1個月，主要是涉及病變范圍累及整個食管內壁的1/2以上，本次ESD組發生1例術后食管狹窄，觀察1個月后狹窄緩解，可能是由于黏膜面水腫導致的管腔狹窄。外科手術組術后食管狹窄3例，吻合口瘺1例。外科手術組術后并發癥發生率(36.7%)明顯大于ESD組(11.7%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后3年密切隨訪發現，ESD組發現1例出現原發病灶之外的新發病灶，內鏡切除后痊愈。對于術后遠期效果，ESD與外科手術比較差異無統計學意義。

綜上所述，ESD對于食管早癌及癌前病變的治療在手術時間、術后恢復時間及術后并發癥等方面較外科手術有較大的優勢，且大大提高了患者的術后生存質量，可作為早期食管癌及癌前病變的首選治療方法。

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Comparison of endoscopic submucosal dissection and surgical treatment of early esophageal cancer andprecancerous lesions.

LI Kai-xue,GUO Hai-jian,LIU Jun,XIONG Ying,LIU Ruo-dan.Department of Gastroenterology, the Second People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

Objective To compare the efficacy and safety of the endoscopic submucosal dissection(ESD)and surgical treatment of early esophagus cancer and precancerous lesions.Methods A total of 64 cases of patients w ith early esophageal cancer and precancerous lesions,who adm itted to Department of Gastroenterology of the Second People's Hospital of Shenzhen from October 2011 to October 2013,were selected and random ly divided into the endoscopic submucosal dissection(ESD)group(34 cases)and the surgery group(30 cases),respectively treating w ith endoscopic submucosal dissection and general surgical treatment.The efficacy and safety of the two methods were compared. Results The operative time and hospitalization days of the ESD group were respectively(82.7±18.1)min and(9.36± 3.7)d,which were significantly shorter than corresponding(197.7±24.6)m in and(19.8±5.1)d of the surgery group(P＜0.01).There was no significant difference between the ESD group(100.0%,97.1%and 97.1%)and the surgical group (100.0%,96.7%and 96.7%)in the total resection rate,complete resection rate and curative resection rate(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in the ESD group was 11.7%,which was significantly lower than 36.7%in the surgical group(P＜0.05).There was no recurrence and metastasis of primary lesions in the two groups.Conclusion Compared w ith the conventional operation,ESD has good clinical effect,less complications,high safety in the treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions,which is worthy of clinical promotion.

Early esophagus carcinoma;Precancerous lesion;Endoscopic submucosal dissection(ESD);Clinical effect

R735.1

A

1003—6350（2017）13—2104—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.012

2016-12-31)

李開學。E-mail：lkxiaiu@126.com