“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術治療兒童肢體過度生長

范竟一，李承鑫，張學軍，孫琳

（首都醫科大學附屬北京兒童醫院骨科，北京100045）

“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術治療兒童肢體過度生長

范竟一，李承鑫，張學軍，孫琳

（首都醫科大學附屬北京兒童醫院骨科，北京100045）

目的探討“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術在治療小兒肢體過度生長中的應用及相關并發癥的處理。方法2009年5月至2017年1月，應用“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術對25例由于肢體過度生長而導致的下肢不等長患兒進行矯治。術后定期拍攝下肢力線片，了解雙下肢長度及角度變化。結果上述患兒接受手術治療時平均年齡為101.2個月，術后平均隨訪時間為38個月，術前雙下肢長度差(LLD)為2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)，術后LLD為-1.0～4.2 cm(平均1.9 cm)，術后LLD較術前平均減少2.7 cm。結論應用“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術可以有效控制肢體過度生長，且具有創傷小、手術操作簡單、作用可控、早期功能訓練等優點，但臨床治療中仍應注意嚴格把握適應證及手術操作要點，減少并發癥的發生。

“8”字鋼板；臨時骨骺阻滯技術；肢體不等長；肢體過度生長；治療；并發癥；隨訪

下肢不等長是一種常見的小兒肢體發育畸形。因其可以導致步態異常、骨盆傾斜、關節損傷甚至脫位、脊柱側彎等一系列并發癥，其治療一直是小兒骨科醫生關注的熱點。對于肢體短縮導致的下肢長度不等，以Ilizarov技術為代表的牽伸成骨技術已被廣大學者所接受。而對于因肢體過度生長而導致的下肢不等長，傳統截骨矯形技術僅適用于骨骺已經閉合的青少年，對身處生長發育期，骨骺尚未閉合的兒童，該手術方法并不能有效控制肢體的過度生長。Phem ister提出了骨骺阻滯的理念，提供了一種新的臨床治療的方法[1]。Blount設計發明了“U”型釘，用于阻滯骨骺生長，并且提出了臨時骺阻滯的概念[2]，但在實際應用過程中發現其并發癥較多。Stevens等[3-4]總結了以往的經驗和方法，秉承了臨時骨骺阻滯的理念，設計出“8”字鋼板，用其治療小兒下肢不等長和成角，損傷小，技術難度低，并發癥率低，得到了臨床醫生和學者的廣泛認可[5]。該技術在國內外已被廣泛應用于各種原因導致的兒童下肢成角畸形的治療[6-8]，而用于控制肢體過度生長的報道較少。筆者通過對本院2009年5月至2017年1月期間應用“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術治療的25例患兒進行回顧性分析及隨訪，探討該技術在治療小兒肢體過度生長中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患兒25例，其中男性15例，女性10例，男女比約為3：2，手術時平均年齡101.2個月(約8歲5個月)，平均體質量為32.4 kg，其中單純下肢不等長患兒20例，下肢不等長合并雙下肢成角畸形患兒5例。25例患兒接受臨時骨骺阻滯技術治療前肢體過度生長原因及數量統計見表1。上述患兒共25例(其中5例合并成角畸形)，術前雙下肢長度差(LLD)為2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)。

表1 患兒基本資料(例)

1.2 手術方法

1.2.1 手術準備手術前建議拍攝一張標準的患兒雙下肢全長站立負重位X線片，并附加標尺便于測量骨性長度及雙下肢力線情況，由于下肢不等長患兒骨盆傾斜明顯，故照相前需將較短的一側肢體墊高，直至雙側髂骨翼處于同一水平。對于同時合并雙下肢力線異常的，需要仔細術前規劃，制定個體化的手術方案。對于年齡較小、無法配合的患兒，可在家長輔助或口服藥物鎮靜下，拍攝臥位雙下肢測量片。攝片時應注意將計劃阻滯的骨骺和對側骨骺同時納入到平片中，以了解骺板開放情況。難以判斷的可進一步行CT或MRI檢查，以保證手術效果。與患兒及家長良好的術前溝通非常重要，有利于消除患兒對手術的恐懼，術后積極參與早期功能訓練，減少臥床和制動時間，促進患兒盡快術后恢復。

1.2.2 方案設計手術過程中“8”字鋼板需分別安放于欲行阻滯的骺板兩側，且保證骺板中心處于“8”字鋼板所在平面，否則在阻滯生長的過程中可能會因阻滯力方向的改變導致成角或旋轉畸形的發生。應綜合考慮患兒的年齡、體質量及骨骼發育情況，選擇較為合適的固定螺釘，降低術后螺釘松動、脫落的風險。大多數學者認為螺釘的深度不可以跨越同側半骺，鋼板的選擇要保證上下兩孔能夠跨過骺板，避免螺釘釘道過分靠近骺板，以致置釘時或螺釘發生移位時損傷骺板。對于尚未熟悉手術該操作的醫生，建議用克氏針定位后，再鉆入空心螺釘，避免反復操作造成的骨質損傷和置釘后螺釘發生松動、脫出。

1.2.3 操作步驟手術前應進行嚴格的手術核查，進一步確定所要阻滯的肢體和骺板，手術一般采用全身麻醉，可于手術側肢體遠端向近端驅血并綁縛止血帶。應用術中X線透照設備協助定位需要阻滯的骺板位置，以其為中心，分別在其內、外側做縱切口，并各用一枚克氏針定位骺板側方中央位置，X線透照確認后，可將已設計有生理曲度的“8”字鋼板或預彎后的鋼板[9]，沿上述位于骺板側方中央的克氏針套入，并沿鋼板遠近端孔道，平行于骺板，各打入1枚克氏針作為導針。注意導針要盡可能遠離骺板，防止置釘過程中發生損傷，隨后用空心鉆沿導針鉆孔，并沿導針置入4.5 mm空心螺絲，X線透照確認植入無誤后，逐層關閉切口。術后傷口加壓包扎，并適度抬高患肢減輕腫脹。

1.3 隨訪術后3 d即可對手術局部進行透照攝片，了解阻滯鋼板植入情況，在患兒能夠耐受的情況下，鼓勵早期被動或主動活動關節。術后7 d即可鼓勵患兒下地進行康復鍛煉及活動。建議每3個月門診復查，測量下肢過度生長阻滯情況及雙下肢長度差(LLD)變化。必要時可拍攝雙下肢站立位平片，了解阻滯鋼板及螺釘固定情況，評估阻滯效果及鋼板張力[9]。

2 結果

經統計，本組患兒共計25例，其中單純下肢不等長患兒20例，下肢不等長合并雙下肢成角畸形患兒5例。手術時平均年齡101.2個月(約8歲5個月)，平均體質量為32.4 kg。所有患兒術后平均隨訪時間為38個月，術前LLD為2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)，術后LLD為-1.0～4.2 cm(平均1.9 cm)，術后LLD較術前平均減少2.7 cm。其中2例患兒因阻滯鋼板及螺釘過度張開，影像判斷已失去彈性張力，行鋼板螺釘更換手術。1例神經纖維瘤患兒術后未能按要求定時隨訪，導致“8”字鋼板留置時間過長，擠壓脛骨近端內側骨骺，出現脛骨近端內翻畸形，由于患兒年齡較大，骨骺接近閉合，故行截骨手術矯正內翻。1例K-T綜合征患兒矯治過程中由于原發病的控制，出現輕度矯枉過正，復查時及時發現，予以移除。1例特發性肢體過度生長患兒脛骨近端內側螺釘在術后逐漸脫出，進而導致膝外翻，予以更換后同期在股骨同側置入“8”字鋼板矯治成角畸形。以上患兒均得到良好矯治及及時的返修處理，避免繼發畸形的出現。典型病例見圖1。

圖1 典型病例X線片

3 討論

由肢體過度生長導致的下肢不等長是小兒骨科常見的肢體畸形，其常見的致病原因包括先天性肢體肥大、神經纖維瘤病、血管淋巴管瘤、K-T綜合征等。國內外大部分學者認為，0.5 cm以內的肢體不等長無需特殊處理，而當LLD超過2 cm后，容易引發步態異常，進而導致關節損傷，需要給予治療[10]。

雙側肢體不對稱生長，往往表現為一側肢體的過度生長或一側肢體的發育遲滯，Ilizarov技術可以幫助發育遲滯的患兒追趕生長，但對于一側肢體過度生長的患兒，只有骺阻滯技術才能限制其生長[11]。但對于以“8”字鋼板為代表的臨時骨骺阻滯技術和傳統的永久性骨骺融合術，不同的學者發表了不同的觀點[12-13]。

對于下肢過度生長患兒，“8”字鋼板留置時間不宜過長，有學者認為原則上不超過1～1.5年[14]。雖然就這個問題目前國內外學者尚無定論，但目前比較公認的時間是最長不要超過24個月，否則可能導致骨骺永久性閉合[15]。但孫琳等[16]在隨后的研究中又發現，盡管置入體內的固定物超過24個月，但骺板仍然具有生長潛力[16]。密切的隨訪是非常必要的，避免鋼板及螺釘因失去彈性張力而對骺板造成損傷。即使是對矯治已結束或終止，鋼板已經移除的患兒，我們也建議定期復查，直至其骨骺閉合。

對于繼發性的肢體過度生長，亦應考慮有無治療原發病的可能，如本組1例血管淋巴管瘤患兒，于阻滯術前7年行下肢血管瘤淋巴管瘤部分切除術，術前6年行血管瘤介入治療，下肢生長速度得到了一定控制。本組1例“K-T綜合征”患兒亦行多次選擇性血管結扎術及選擇性血管栓塞。患有代謝性疾病的患兒，若不能夠積極對原發病加以控制，就可能會增加骺阻滯術后復發的風險[17]。

以Stevens為代表的一部分學者認為，借助“8”字鋼板的臨時骨骺阻滯技術，在實際應用中可能潛在諸如：切口感染，內植入物斷裂、松動，畸形復發，骨骺及骺板受損以及過早閉合等在內的一系列并發癥[18-19]。

本組中1例患兒術后隨訪時出現膝關節活動受限及疼痛，影像檢查證實為螺釘松動，遂予以手術調整，術中見螺釘完全松動脫出，將進針點向前移后，重新置入1枚4.5 mm空心螺釘，術后隨訪過程中未再出現螺釘松動。考慮螺釘松動與患兒活動量大、反復沖擊及原始進針點偏后方有關[10]。手術安放骺阻滯鋼板時應保證骺板中心位于鋼板所在平面，在做側方手術切口時也應位于正中，避免手術切口過于向前或向后。

骺阻滯術后需定期拍攝X線片了解鋼板情況。本組中1例K-T綜合征(K lippel-Trenaunay綜合征)合并右下肢過度生長及成角畸形患兒，治療早期行2次“U”型釘臨時骺阻滯術，下肢成角畸形矯正滿意，過度生長得到有效控制。第3次行臨時骺阻滯術時改用“8”字鋼板技術，術后1年拆除鋼板時發現患兒右股骨遠端及右脛骨近端骨骺變形，遂予以取出鋼板。

近年來，“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術的應用范圍不斷擴大。應用此技術可以有效矯正有生長潛力的下肢成角畸形并限制肢體過度生長[2]；但對于阻滯鋼板最佳和最大的留置時間，國內外相關學術界仍未能統一觀點。綜上所述，應用“8”字鋼板臨時骨骺阻滯技術可以有效控制肢體過度生長，且具有創傷小、手術操作簡單、作用可控、早期功能訓練等優點，但臨床治療中仍應注意嚴格把握適應證及手術操作要點，減少并發癥的發生。

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Correction of limb hypermorphosis in children by“8”-p late tem porary epiphysiodesis technique.

FAN Jing-yi,LI Cheng-xin,ZHANG Xue-jun,SUN Lin.The Orthopedic Department of Beijing Children's Hospital Affiliated to the Capital Medical University,Beijing 100045,CHINA

Ob jective To discuss the effectiveness of temporary epiphysiodesis technique by“8”-plate in dealing of leg length discrepancies(LLD)and the treatment of complications.M ethods We treated 25 children w ith limb hypermorphosis by“8”-plate temporary epiphysiodesis technique from May 2009 to January 2017.The radiography of lower limb alignment was performed regularly postoperatively after the operation.Results The average age of the children undergoing the above methods correction surgery was 101.2 months.The mean follow-up time was 38 months postoperatively.The preoperative LLD was 2.8～8.4 cm(mean 4.6 cm),and postoperative LLD was-1.0～4.2 cm(mean 1.9 cm).The postoperative LLD decreased by 2.7 cm on average.Conclusion The limb overgrow th can be effectively controlled by“8”-plate temporary epiphysiodesis technique,which has the advantages of small trauma,simple operation,controllable effectiveness,and early functional training.In clinical treatment,we should pay attention to grasp the indications strictly and key points of operation to reduce the occurrence of complications.

“8”-plate;Temporary epiphysiodesis technique;Anisomelia;Limb hypermorphosis;Treatment; Complication;Follow-up

R726.8

A

1003—6350（2017）13—2200—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.045

2017-04-09)

李承鑫。E-mail：dr_li_chengxin3828@163.com