妊娠高血壓——不可小覷的孕期殺手

程苾恒

某大醫院，擁擠的產科門診，孕婦們排著隊等候與產科醫生交流。

孕婦甲：“大夫，我的腳最近腫的很厲害，鞋子大了兩碼?！?/p>

醫生：“量下血壓吧。哦，沒事，晚上把腳稍抬高點睡就好?！?/p>

孕婦乙：“我的腿也是腫了，一壓一個小坑。”

醫生：“（測量血壓后翻看化驗單）尿蛋白陽性，你得住院檢查治療了。”

孕婦乙：“上一個病人也是腳腫了，為啥我就要住院？”

醫生：“她的血壓110/60毫米汞柱，你的血壓160/100毫米汞柱，你們倆的水腫有本質區別，她屬于生理性水腫，而你是妊娠期高血壓疾病引起的水腫?！?/p>

妊娠期高血壓疾病是一組以孕期血壓增高為共同表現的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期五個類型。在發展中國家，發病率達1.8%～16.7%。其中對準媽媽和胎兒危害比較大的是子癇前期、子癇、慢性高血壓合并子癇前期這三種，我們就以子癇前期作為代表進行詳細介紹。

像上面這位孕婦乙，她血壓超過了140/90毫米汞柱，雙腿水腫，尿蛋白陽性，屬于子癇前期患者。假如她的尿蛋白是陰性，就診斷為妊娠期高血壓。所以，高血壓、水腫、蛋白尿是子癇前期的“三主征”。然而這只是表象，子癇前期真正的內在變化是全身所有（強調是所有）臟器小血管的強烈收縮，血液循環不暢。胎盤循環血管不通，供血不足，甚至缺血梗死，胎寶寶輕則生長發育遲緩、羊水過少，重則胎盤提前與子宮壁分離（胎盤早剝）、胎兒缺氧、死胎；各個器官血管不通，功能受損；孕媽媽輕則引起肝功能、腎功能異常、視物模糊，重則視網膜脫離、血小板減少、腦水腫、中風（腦卒中）、抽筋（子癇）、心力衰竭、呼吸衰竭、全身小血管廣泛微血栓形成（彌散性血管內凝血），一命嗚呼也不無可能。故此病長期穩居孕產婦死亡原因的前三甲之列，產科醫生對它是談虎色變。

這么兇險的疾病是什么原因導致的呢？如果知道原因，就可以知道它大概愛纏上什么樣的人，進一步可找到預防和治療之道。這是非常合理的想法，可惜經過幾代研究者的多年努力，雖然提出了幾種可能的發病機制，至今仍無法確定子癇前期的真正病因。所幸也沒白忙活，以目前提出的這幾種可能機制為基礎，分辨出了幾組高風險易感人群。（1）因胎盤血管生成障礙致病的高危者———有高血壓、腎病等病史的人；（2）因炎性免疫因素致病的高危人群———患自身免疫病如系統性紅斑狼瘡、有反復流產病史的人；（3）因代謝因素致病的———肥胖、患糖尿病、胰島素抵抗的人群；（4）因遺傳因素致病的———近親中有子癇前期病史的人群；（5）其他妊娠合并癥———多胎、甲狀腺功能減退，以及低齡（<20歲）或高齡（>35歲）孕婦。如果這不是您的第一次懷孕，上次懷孕時遇到過胎兒發育遲緩、胎盤早剝、子癇前期等情況，這一次您絕對也屬于高風險人群。

有準媽媽可能會說，我沒有上述任何一種情況存在，那我一定不會得子癇前期咯？非也，即使是20～30歲健康適齡女性，懷孕時也有1.5%的患病率。醫生們已經找到孕期的一些檢查化驗指標，可以在一定程度上預測子癇前期發生。例如，早孕期的血壓、早期唐氏篩查中母體血液的一項指標妊娠相關血漿蛋白A的水平、超聲檢查中子宮動脈阻力等等。雖然預測效力不高，仍能起到一定的警示作用，提醒醫生要比較注意這位孕婦往后的血壓、水腫和胎兒發育，也提醒孕婦要積極按時產檢，關注身體情況變化。

夫上醫者，不治已病治未病。科學研究為我們貢獻了低成本高效益的子癇前期預防之道。如果準媽媽屬于上述某一類型高危人群，一定要盡早開始第一次產檢，從懷孕早中期開始服用阿司匹林，以減少子癇前期發病。阿司匹林，沒錯，就是這個退燒止痛的OTC藥物，多個大型的多中心前瞻性臨床研究表明，正確服用阿司匹林確實能降低子癇前期，特別是較早發病的子癇前期發生率。也無需為“孕期能吃藥嗎”這個事糾結，孕期服用必要安全的藥物，才是保障母兒平安分娩的正確選擇。另外一樁懷孕期間的普普通通的行為———補鈣，也能夠起到預防作用，所以吃鈣片不要三天打魚兩天曬網。

一旦罹患子癇前期，病情較重的都需要住院診治。入院后，醫生首先會對患病孕婦做一個全身檢查，包括但不限于24小時尿蛋白定量、血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、心臟損害血液指標、胎兒胎盤超聲、心臟超聲、眼底檢查、肝腎超聲及腹水評估等。這下可能又有人要質疑了：還真“頭痛醫腳”呀？我明明是高血壓，干嘛要查我的心肝腎還有眼睛?。看鸢敢氐缴衔奶岬降淖影B前期造成的多臟器損害，放心，醫生絕不是濫開檢查，這些都是為了評估病情的嚴重性，決定下一步該怎么辦。

診斷明確后就該治療了。首先記住一句話，子癇前期是“不終止妊娠就不會好”的病。在終止妊娠之前，最重要的事情是避免發生抽筋即子癇。患者可能在說話間突然頭一偏，就抽起筋來了，不懂的人會嚷嚷“發羊角風”。事實上子癇并非癲癇，子癇有可能并發嚴重的顱內水腫、出血，是子癇前期治療過程中絕對要盡可能避免發生的不良事件。所以第一步治療要輸注硫酸鎂預防子癇，這一步被稱為“解痙”。解痙的同時，必要情況下采用降壓治療?？诜蛘哽o脈使用對胎兒相對安全的降壓藥物。但降壓目標絕不是把血壓降至110/70毫米汞柱左右這樣正常人的水平，而是保證不低于130/80毫米汞柱。為什么呢？子癇前期時胎盤循環血管痙攣收縮，供血不足，為了保證胎兒的生長發育，母體才提高自身血壓，加強向胎盤泵血；如果一下子把母體血壓降到太低，不能保證胎盤供血，反而會人為地造成胎兒缺氧甚至死胎。另一項無比重要的治療是48小時內完成的促胎肺成熟。既然子癇前期是“不終止妊娠就不會好”的病，為什么不急著終止妊娠，而要先解痙降壓？正是為了爭取這黃金48小時完成促胎肺成熟治療。因為大多數子癇前期發病的時候都未足月，很多甚至不足34周，孩子分娩前完成促胎肺成熟治療，有助于提高胎兒存活率，減少早產兒并發癥。完成促胎肺成熟治療后，或者胎兒達到34周，或者病情嚴重到不能等待（例如子癇）時，終止妊娠便勢在必行了。此時醫生會綜合媽媽和寶寶的病情，基于母兒安全的考慮，選擇陰道分娩或剖宮產分娩。分娩后還不能立馬放松警惕，還需使用硫酸鎂24～48小時預防產后子癇，并且產婦要堅持服用不影響哺乳的降壓藥物，維持正常血壓，至少到產后3個月，以免發展成慢性高血壓。

任重道遠，紙短話長。作為一位產科臨床醫生，給各位備孕期女性和準媽媽的建議就是：孕前了解自身和家族的特殊病史，確認懷孕后積極產檢，配合醫生的檢查治療，讓我們為您保駕護航、直至安全分娩。