解熱鎮痛抗炎藥（NSAIDs）腸病

李增烈

50多年前，筆者還是住院醫師時，就知道阿司匹林類藥物可以引起上消化道出血。當時還沒有NSAID這個標準的漂亮名稱，而且忙著“搞革命”，更不敢“崇洋媚外”，用的胃鏡不但又粗又硬，也沒幾個醫院能做。所以遇見嘔血、黑便的消化道出血患者，根據服藥史與化驗，診斷就出來了。

上個世紀70年代前后，纖維胃鏡檢查“冒頭”了。當時學術交流之活躍，研究熱情之高漲，40多年后還令我難忘。

上消化道出血是當時熱門主題之一，NSAID引起胃出血的診斷不再是那么空洞模糊，一放幻燈片、胃鏡下的病變有目共睹：糜爛、滲血、黏膜發紅充血、表淺潰瘍，甚至滲出物白苔……以紅為主，多種色彩并存。醫生們也注意到了不同種類藥物引起病變的危險性有所不同，開始考慮如何給患者選擇更安全的藥物，同時開始并用某些藥物保護黏膜，黏膜保護劑應運而生.

然而問題并沒有減少，反而越來越多。名目繁多的介入治療、老年心血管病、運動性創傷、老年性骨關節病等，都離不開NSAID，NSDID最近也成了預防某些癌癥的新寵。用途擴大了，它們引起的消化道出血又怎么樣呢？

NSAID也可以損害腸道黏膜，稱為NSAID相關性腸病（以下簡稱相關性腸病），其臨床表現多樣：腹痛（多在下腹部）、腹部不適、消化不良、腹瀉、消化道出血甚至腸道狹窄、穿孔，重者可威脅患者生命。本文著重介紹其所致下消化道出血，以便引起患者與醫生重視。

相關性腸病易發生在哪些腸段

NSAID腸道黏膜損害主要發生在小腸，回盲部也不少見。因此腸鏡檢查應力求全面，免得遺漏病變。

相關性腸病患者可同時出現或不出現胃黏膜病變。有些醫生在做胃鏡檢查時，一旦發現胃黏膜病變，就“到此止步”；而且腸鏡檢查特別是小腸檢查比較麻煩，因而很少再做進一步的腸道檢查，結果是漏掉了腸道病變。而且由于相關性腸病既無特殊臨床表現，也沒有特殊實驗室檢查方法確診，加上NSAID藥物鎮痛、消炎作用掩蓋疾病的癥狀等綜合原因，所以臨床上診斷相關性腸病較少。

如何診斷相關性腸病

多數患者表現為下消化道出血，即出現便血，血色鮮紅或暗紅，少數為黑便，這種顏色的差別可能與出血量和部位有關，出血部位越接近肛門，顏色偏鮮紅；出血位置越近胃與小腸上段，大便顏色深偏黑；出血量少，顏色偏深。

病變在腸鏡下的改變有黏膜水腫、紅斑、糜爛、充血，一過性淺表性潰瘍，嚴重者造成大面積潰瘍，甚至穿孔。可以見到活動出血。這些病變可以單獨存在，也可在不同部位混合出現。

在診斷相關性腸病時要注意幾個要點。一是NSAID服藥史，服藥時間長短不一，從一個月到數年；二是存在某些臨床癥狀（見前述），特別是肉眼見血便，或大便隱血持續陽性；三是停用NSAID后癥狀明顯緩解。同時要排除其他原因的腸道疾病。

相關性腸病的確診手段首選腸鏡，如果臨床懷疑本病而腸鏡未發現病變，則需要小腸鏡或膠囊內鏡檢查。行各種鏡檢最好在便血當時進行，這樣發現病變的陽性率高。

如何治療相關性腸病

首先要停用相關藥物，必須應用時，可換用選擇性環氧合酶II抑制劑。應用質子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。研究顯示，此類藥物不僅用于相關性胃黏膜病變，還有保護小腸黏膜和修復損害的功能。

其他黏膜保護劑如瑞巴派特、替普瑞酮等，復方谷氨酰胺腸溶膠囊（谷參）、藿香正氣膠囊也有不錯療效。

應用甲（替）硝唑治療可能存在的小腸細菌過度繁殖；亦可應用益生菌，但要注意抗生素對其的不利影響。

NSAID作用的“兩張面孔”與“雙胞胎”

無論在國外還是國內的醫生，病歷或處方上都常用NSAID這幾個大寫字母，它們是代表什么意思呢？

N代表全文non，不是、非、沒有的意思；S是類固醇steroid的縮寫，腎上腺皮質激素類藥物如強的松、氫化可的松等都有類固醇結構；A是對抗anti的縮寫；I的原文是炎癥inflamation；D代表藥物drug；有時在尾巴還綴上一個小s，那就是多種、一類的意思。

連成一個名稱，就是非（不含）類固醇類抗炎癥藥物，也稱為解熱鎮痛抗炎藥，說明它主要有解熱、鎮痛和抗炎作用，這里的炎不是指細菌引起的炎癥。

這一類藥物為什么能起到治療作用呢？

這必須從前列腺素說起。前列腺素是身體產生的一種重要的激素物質，不但和發熱、疼痛及炎癥有關，還直接或間接與多種生理作用如保護黏膜、凝血、血管調控等有關。身體合成前列腺素，必須靠環氧合酶（COX）的參與。體內有兩種環氧合酶，有點像“雙胞胎”，即環氧合酶I和II，兄弟倆面貌（結構）雖然相同，性格（功能）卻有差異。I的作用比較廣泛，包括維持胃腸道黏膜正常結構與功能，促進血液凝固等；而II的作用則比較局限，如只對胃腸道黏膜發揮作用。

NSAID作用靶點是抑制環氧合酶，環氧合酶被抑制后，前列腺素合成量就會減少，其作用自然相應減弱或消失。這些反應中有的是臨床治療需要的，如血液不容易凝固，是血管支架不易堵塞要求的。但這些反應在另一些器官中可能對患者不利，如胃腸道黏膜難以修復、容易消化道出血等。

平日臨床用的一類NSAID，如布洛芬、炎痛喜康等，對I、II的抑制作用沒有區別，稱為非選擇性環氧合酶抑制劑，使用中可能出現比較普遍的胃腸、肝臟、腎臟不良反應；另一類NSAID幾乎只針對性地抑制II，故不良反應十分有限，這類藥物稱為選擇性環氧合酶抑制劑，如塞米昔布、吡羅昔康、尼美舒利等。但選擇性環氧合酶抑制劑卻有增加心腦血管病的風險，所以只適用于胃腸病。

目前臨床應用的NSAID多數屬于非選擇性的抑制劑，不良反應也比較多；選擇性抑制劑作用相對局限，使用較少，不良反應也比較少。關鍵在于認清NSAID的“兩張面孔”，在“雙胞胎”中努力做到“趨利避害”“科學選擇”。

給患者與醫生哪些提示

1.消化道出血患者不要忘記詢問服用NSAID史。

2.有長期服用NSAID歷史，出現原因不明的低蛋白血癥，要警惕相關性腸病。

3.懷疑或確診NSAID胃病患者，應同時進行胃鏡及腸鏡檢查，避免遺漏。

4.NSAID雖然是好藥，更要掌握應用適應癥，不要亂用，不要濫用。