從脾論治難治性腎病綜合征

王作鳳++遠方

摘要：難治性腎病綜合征是一組較為復雜的臨床綜合征，其中醫病機以正虛臟腑功能失調為本，以外感、水濕、瘀血、濕熱為標。本病病機復雜，牽涉多個臟腑，而究其根本，可通過健脾、溫脾、實脾之法，從脾論治，取得較好效果。

關鍵詞：難治性腎病綜合征；從脾論治；名醫經驗

中圖分類號：R692文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）07-0010-04

難治性腎病綜合征是臨床較為常見的腎小球疾病的一組臨床綜合征，因其病程的遷延難愈，成為臨床上較為棘手的疾病之一。西醫對于難治性腎病的診斷主要是以個體對糖皮質激素治療的反應及對多種免疫抑制劑藥物的抵抗、依賴或不耐受為根據，并無客觀指標[1]。其病因比較復雜，既可能與患者自身疾病的病理類型相關，也可能與遺傳因素、足細胞相關NPHS1基因突變[2]及人的hGRα等位基因V4233A 自然突變導致激素抵抗[3]、免疫紊亂、治療的規范性等相關。研究顯示，病理類型為膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化以及重度系膜增生性腎小球腎炎的腎病綜合征患者，在病情進展過程中較易發展成為難治性腎病綜合征[4]。在治療上，西醫對于本病的治療多以激素聯合免疫抑制劑為主，配合利尿、改善血脂代謝、抗凝及預防感染等對癥治療，但因其病因的復雜性導致臨床療效不滿意。

近年來有研究表明，對于難治性腎病采取中西醫結合治療取得較好的治療效果[5]，因祖國醫學在難治性腎病治療方面具有個體化的優勢，可有效地緩解患者臨床癥狀，減少并發癥的發生，延緩腎功能損害進程，降低免疫抑制劑的毒副作用。遠方教授認為對于難治性腎病的中醫中藥治療可從脾論治，以取得較好的療效。

1中醫對本病的認識

難治性腎病綜合征在祖國醫學的記載中并無特定病名，根據其主要臨床變現可將其歸屬于“水腫”范疇。目前對于本病虛實夾雜，正虛邪實的特點已經得到共識。本病病因與飲食不節、先天不足、過勞所傷、久病體虛相關。其病機為正虛臟腑功能失調，尤以脾腎兩虛為主，兼有肺虛或肝郁，標實有外感、水濕、瘀血、濕熱等病理產物[6]，隨著病情進展，以及各病理產物相互作用，使病情加重則本虛更甚，邪實愈盛。并且本病病機復雜，病程較長，病勢纏綿難愈等多種因素導致了本病在中醫方面亦有其難治性。

11臟腑失調，脾為關鍵本病的病機雖然復雜多變，但其根本皆因臟腑虧虛，主要責之于肺、脾、腎三臟，而脾因其位置和生理功能成為本病病機的關鍵。《景岳全書》曾指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相關之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此導致水腫產生的重要內在因素：腎為本，肺為標，脾為制水之臟。

111脾與肺，母子相傳肺居上焦，主氣，主宣發肅降，為水之上源，可通調水道。《靈樞·決氣》云：“上焦升發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。若肺虛則宣降失常，精氣下泄則為蛋白尿，水液泛溢則為水腫。脾主運化，可化生水谷精微，又主升清。脾與肺在水液的代謝與氣的輸布上相互影響，張全樂等[7]認為在本病病機上脾肺兩臟的關系可以體現為“母子相傳”，脾為肺之母，脾虛日久，母病及子，導致肺失宣降。吳崐也曾提出“脾氣虛者，肺氣必絕。金以土為母，母病故子絕也”故其標在肺，而其制在脾。

112脾與腎，土能制水腎居下焦，主水，司開合，主藏精，為先天之本。腎虛則水液代謝失常，不能化氣行水，水液橫溢肌膚，形成水腫。韓明向教授[8]曾提出“水屬陰，腎氣從陽則開，從陰則合”，故水濕停聚與腎陽虛衰有著重要的關系。而《諸病源候論·水病諸候》也曾說“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通氣水，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲入皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。因此脾腎兩臟均可調節水液代謝，脾氣運化水液有賴于腎氣的蒸騰和溫煦作用，而腎主水液的輸布又需要脾氣和脾陽的協助。《素問·上古天真論》云：“受五臟六腑之精而藏之。”古人認為腎藏諸臟腑之精于內。因此腎氣虧虛，則開闔失司，精微下泄，而產生蛋白尿。而根據五行相克理論“土能制水”，故脾土可制約腎水，脾虛不能制水，則水濕內生，形成水腫；腎失制約，則固攝失職，產生蛋白尿，故其本在腎，其制亦在脾。

113脾與肝，土可培木肝主疏泄，可調暢氣機；脾主運化，為氣機升降之樞紐。肝與脾的關系主要體現在兩個方面：一是助脾運化水液，肝之疏泄可助脾土運化水液，又可疏利三焦，通調水道，二是調暢氣機助脾運化。而脾之健運有助于肝之疏泄，故有“木賴土以培之”。因此當脾土虛弱，則肝木易旺，氣機升降失常，疏泄失司，水濕自生，形成水腫。

脾居中焦，為后天之本，是體氣機升降的重要樞紐，也是調節水液代謝的關鍵環節。上可升清于肺，下可輸精于腎，中可化生精微，運化氣血。李東垣在《脾胃論》中也曾提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾失健運，則臟腑組織無以濡養，水液代謝不能正常輸布，正如《內經》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾不升清，則精微下泄，產生蛋白尿，亦有《靈樞·上問》云：“中氣不足，溲便為之變”。聶莉芳等[9]也曾通過調理脾胃治療難治性腎病綜合征，并取得較好的療效。加之脾與肺、腎、肝在生理和病理上的相互影響，因此在本病的治療過程中補脾尤為重要。

12邪實為標，脾虛為本本病雖以本虛為主要病機，而臨床上多以邪實為主要表現，其中水濕、濕熱、瘀血為主要的病理產物，外感為常見誘因，雖然其產生機制不同，但皆受脾的功能的影響。

水濕被認為是貫穿本病始終的病理產物[10]，是損傷人體正氣、阻礙氣機運行的重要因素。水濕的產生主要病機可歸結為脾不制水，濕困脾土，升降失司，故水濕內生。水濕日久，水濕內阻，蘊久化熱，濕熱內生。濕熱困脾，脾失健運，水泛肌膚，而加重水腫。舒惠荃教授[11]認為“濕熱不除，蛋白難消”，又因其黏膩停滯難以去除的特性，是導致蛋白尿更加難治的原因。同時長期大量應用激素、細胞毒藥物后，能傷及脾胃之陰液及陽氣，亦可致機體陰陽失調，水火失濟，加之水濕日久，形成濕熱。濕熱日久，必致水瘀互結，朱丹溪謂：“濕熱熏蒸而為瘀”。同時脾虛日久，則氣血生化乏源，無力推動血液運行，化為瘀血，如周學海云：“氣虛不足以推血，則必有瘀。”“瘀血阻滯經絡，阻礙氣化，又可加重水腫，導致水濕瘀血內阻。

外邪侵襲為本病復發或加重的常見誘因。因腎氣虧虛，脾失健運，不能將精氣上輸于肺，肺失所養，加之肺為嬌臟，故易受風邪外襲，以致肺失宣降，風水相搏，流溢肌膚發為水腫。張琪教授[12]也曾提出，當正氣不足，易于外邪，傷及肺衛，宣降失職，而加重病情。

綜上，本病導致邪實的產生或直接由脾導致，或間接受脾影響，故對于水濕、濕熱、瘀血、外感的產生皆以脾虛為本。

2辨證論治

遠方教授認為對于本病的治療應以調理臟腑為主，因脾在生理和病理上與其他臟腑存在密切聯系，故對于肺、肝、腎的調整，可通過改善脾的功能來實現。并提出健脾益氣以補肺、溫脾助陽以暖腎、實脾助運以調肝之治法，同時輔以祛邪，以實現標本兼治。

21調理臟腑，從脾論治

211健脾益氣以補肺人體的后天之精主要來源于飲食和呼吸，皆有賴于脾胃的運化和肺的宣降，兩者相輔相成。從五行關系上，脾屬土，肺屬金，為母子關系，脾之運化功能的正常與否，決定了肺氣是否充足，故可采取“培土生金”之法，健脾益氣以補肺，使肺氣得宣，水道通調。故對于水腫因脾肺氣虛而導致者，表現為惡風，鼻塞流涕，腰膝酸軟，氣短乏力，自汗神疲，舌質淡，苔薄白，脈細弱等。吾師常予黨參、太子參、山藥等補脾益氣；茯苓、薏苡仁健脾滲濕；予玉屏風散以補脾益肺，以充肺氣，則衛表自固；因肺氣不足，風邪侵襲，導致水腫加重者應在健脾補肺的基礎上，兼以解表。外感風寒者，予麻黃、桂枝宣肺解表，外感風熱者，予雙花、連翹疏散風熱，清熱解毒；同時采取“提壺揭蓋”之法，加入葶藶子、杏仁等開宣肺氣而利水。

212溫脾助陽以暖腎腎主水液，腎虛則水液代謝失常，而腎水受制于脾土。脾之輸布津液及運化水濕的功能主要依賴于脾陽之運化。若脾陽虛則無以運化水液，水濕內生，濕盛則陽微，久則傷及腎陽，腎陽虛衰可加重水腫。因此對于脾腎陽虛者可通過溫脾陽以助腎陽，以后天養先天，以脾土制腎水。癥見面色蒼白、神疲乏力、形寒畏冷，腰膝酸痛，遇寒加重、小便清長，納少腹脹，苔白滑、脈沉細。此當予溫脾暖腎，助陽化氣之法。故臨證時遠方教授常配以淫羊藿、續斷、肉桂等溫脾陽、暖腎陽之品。對于脾陽不足，腎陽虛衰較重者常予制附子以峻補元陽。《醫學啟源》提到附子可“去臟腑沉寒；補助陽氣不足，溫熱脾胃”。現代藥理學研究發現，附子煎劑對血管微循環影響明顯，同時可以調節免疫，減輕腎臟病理損害[13]。因腎陽不足則無力固攝精微，又有《醫經精義》云：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也。”說明脾可助腎封藏。因此蛋白尿的治療亦可從溫補脾腎陽氣入手，配以芡實、金櫻子等健脾溫腎以固攝。

213實脾助運以調肝本病日久以致脾土受困，氣血生化乏源，易使肝體失養而亢致“肝木乘土”。故在治療上，應以實脾為先，脾氣得調，則肝氣不郁。故對于癥見：胸悶善太息，腹脹納呆，脈弦而弱等，遠師常予四君子湯以補氣健脾，配以枳殼、厚樸、木香等疏肝理氣，扶土抑木。若脾失健運，或大量使用激素及免疫抑制劑傷及正氣，以致氣血乏源，肝體失去陰血濡養，則出現肝陰虧虛，可見面紅目赤，急躁易怒，五心煩熱，脈細數等癥，吾師認為對于此類癥狀可予健脾疏肝養陰之逍遙散，同時可加入生地、地骨皮等以增加其滋陰涼血之功。

22補脾為本，祛邪為輔本病雖以臟腑功能失調為主，而邪實的加重亦可導致本虛更甚，故在健脾扶正的基礎上，應根據不同的臨床表現采取祛邪之法，水濕較重者五苓散合五皮飲加減以健脾燥濕，利水消腫；濕熱壅盛者予黃柏、蒼術、薏苡仁、澤瀉等以清熱利濕。瘀血阻絡者予赤芍、川芎、澤蘭、丹參以活血化瘀，并善用蟲類藥地龍、僵蠶、水蛭等以加強活血通絡之功，改善高凝狀態[14]。

3小結

難治性腎病綜合征發病機制復雜，西醫激素聯合免疫抑制劑治療常效果不理想，且副作用較大，實踐證明，中醫藥治療本病具有明顯的優勢，遠方教授認為本病的治療可從脾論治，根據患者的具體病情，故通過健脾益氣、溫脾助陽、實脾助運以調整肺、腎、肝的功能失調，扶助正氣，輔以祛邪，標本兼顧，經過長期治療可取得較好療效。

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