溫陽(yáng)安神法治療陽(yáng)虛失眠的研究進(jìn)展

何紅++李玉霞++岳美瓊

摘要：歷代醫(yī)家多將失眠病因病機(jī)歸結(jié)為陰分不足、營(yíng)血虧虛之證為多。然陽(yáng)虛失眠也不少見(jiàn)，勞逸失調(diào)系誘發(fā)因素；心腎陽(yáng)氣虛衰、心神浮越，心腎不交與陽(yáng)虛失眠息息相關(guān)。五臟及膽、胃之陽(yáng)虛、氣虛亦可致不寐。

關(guān)鍵詞：陽(yáng)虛失眠；溫陽(yáng)安神；綜述

中圖分類號(hào)：R25623文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）07-0087-03

失眠癥是指患者睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，臨床表現(xiàn)為入睡困難（入睡時(shí)間超過(guò) 30min）、睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2 次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（小于 6h），同時(shí)伴有日間功能障礙[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，失眠證的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。長(zhǎng)期失眠容易引起機(jī)體功能紊亂和免疫功能下降，加重原有的機(jī)體疾病和精神疾病，使日間警覺(jué)性降低，精力不充沛，沮喪、焦躁，影響工作、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量。有失眠障礙的人往往選擇鎮(zhèn)靜、安眠的精神類藥物，如果使用不當(dāng)，或許會(huì)加劇失眠的程度，長(zhǎng)期服用可能還會(huì)產(chǎn)生依賴性等副反應(yīng)，況且這類藥物多是治標(biāo)不治本。[HJ2.3mm]

中醫(yī)中藥治療失眠，是從調(diào)整體質(zhì)入手，遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于鎮(zhèn)靜安神的西藥。失眠在中醫(yī)學(xué)中稱為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”，筆者臨證觀之，頑固性失眠雖以陰分不足、營(yíng)血虧虛之證為多，然也不乏陽(yáng)氣虛弱、虛陽(yáng)浮越之人。尤其在冬季和一些老年人身上更加明顯。此時(shí)，如果辨證準(zhǔn)確，果斷采取溫陽(yáng)的方劑，方可獲良效。本文概括分析了近年來(lái)陽(yáng)虛失眠的相關(guān)文獻(xiàn)，探析了失眠的病因病機(jī)及臨床用藥。

1誘發(fā)因素——?jiǎng)谝菔д{(diào)

清·林佩琴《類證治裁·不寐論治》中說(shuō)：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陽(yáng)氣自靜而之動(dòng)，則寤。”人的正常睡眠，由心神所主，陽(yáng)氣由動(dòng)轉(zhuǎn)靜時(shí)，即為入睡狀態(tài)；反之，陽(yáng)氣由靜轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，即為清醒狀態(tài)。所以，人的正常睡眠機(jī)理，是陰陽(yáng)之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化的結(jié)果。如果這種規(guī)律一旦被破壞，就可導(dǎo)致不寐的發(fā)生。《靈樞·大惑論》說(shuō)：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”；若“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽(yáng)，不得入于陽(yáng)則陽(yáng)氣虛，故目閉也。”

導(dǎo)致陽(yáng)虛的原因很多，如先天稟賦不足；后天失養(yǎng)，飲食勞倦所傷；久居寒涼之處；過(guò)服寒涼之品；年高命門之火衰等。尤其是目前，夜生活豐富，睡得晚，睡眠得不到保障，大量耗傷人體陽(yáng)氣，正如《抱樸子·極言》所言：“寢息失時(shí)，傷也”。另外衣著追求輕薄，大量喝冷飲吃生冷食物，長(zhǎng)處空調(diào)環(huán)境等等這些，體內(nèi)陽(yáng)氣受到克伐。致使陽(yáng)氣生成不足或大量消耗，導(dǎo)致陽(yáng)虛。

2病因病機(jī)

關(guān)于陽(yáng)虛失眠的論述最早見(jiàn)于東漢末年張仲景的《傷寒論》，并詳細(xì)闡述了陽(yáng)虛失眠產(chǎn)生的病因病機(jī)和治療方法。如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第38條大青龍湯證，主治太陽(yáng)中風(fēng)，服藥后汗出邪氣已解，若繼續(xù)服用，則會(huì)大汗出而亡陽(yáng)，導(dǎo)致“惡風(fēng)煩躁，不得眠也。”此乃太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)而致陽(yáng)氣損傷，虛陽(yáng)上擾而致煩躁不得眠之證。第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之”。此條論述因下法、汗法等誤治導(dǎo)致陽(yáng)氣亡失，虛損之陽(yáng)氣浮越于外不歸元，陽(yáng)不入陰，發(fā)為煩躁不得眠之癥。故治療上用干姜附子湯溫補(bǔ)陽(yáng)氣，陽(yáng)入于陰，陰陽(yáng)相交而產(chǎn)生睡眠。

至明清時(shí)期，中醫(yī)對(duì)陽(yáng)虛失眠的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，明代醫(yī)家汪機(jī)云：”陽(yáng)氣虛不能養(yǎng)神，則夢(mèng)寐弗寧，而神弗藏于心”。戴原禮在《證治要訣·虛損門》中提出：“年高人陽(yáng)衰不寐”的理論。清代醫(yī)家葉天士在《醫(yī)效秘傳·不得眠》指出：“心藏神，大汗后則陽(yáng)氣虛，故不眠”。鄭壽全《醫(yī)法圓通》認(rèn)為：“按不臥一證……由素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥”；汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》認(rèn)為：“倘其人本體陽(yáng)虛，虛陽(yáng)浮越而不寐……逆治則水藏而心神自安其位耳”。由于陽(yáng)虛不能正常與陰相交，以至陽(yáng)不入陰，心神浮越，故而不寐。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》云：“心陽(yáng)虛，則善恐不樂(lè)，自汗，心悸，惕惕然而動(dòng)，少寐。””心陽(yáng)不足可導(dǎo)致血脈瘀滯，心神失養(yǎng)，精神不振，睡眠不安，甚心氣陽(yáng)俱虛，心神浮越于外，導(dǎo)致虛性興奮，夜不能寐。肝陽(yáng)不足，肝體陰而用陽(yáng)，肝陽(yáng)具有主疏泄，調(diào)節(jié)血量和情志、主筋等功能[2]，肝氣條達(dá)，肝陰、肝血充足，疏泄正常，體內(nèi)組織的生理功能和精神活動(dòng)才能正常。肝的陽(yáng)氣失調(diào)就會(huì)表現(xiàn)這些功能的低下或減退，臨床可見(jiàn)善太息、多夢(mèng)、筋脈拘攣等，從而影響睡眠。肺陽(yáng)不足，則肺的宣肅失常，則肺氣上逆，為咳、喘，吐痰清稀，影響睡眠。”脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失常，聚而生痰濕，阻滯氣機(jī)，上下不能交通，痰飲上凌于心，出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒。《素問(wèn)·逆調(diào)論》指出“胃不和則臥不安”，揭示了脾胃運(yùn)化正常是睡眠的重要因素。《中藏經(jīng)·論膽虛實(shí)寒熱生死脈證之法》提出：“膽熱多睡，膽冷則無(wú)眠。”膽氣宜溫，膽氣虛，溫升不足則生寒，膽冷時(shí)決斷無(wú)權(quán)，表現(xiàn)為憂慮恐畏，不敢獨(dú)臥，虛煩不眠。腎陽(yáng)具有溫煦、推動(dòng)、興奮等作用，為陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)充盛，臟腑形體功能正常，腎陽(yáng)不足，衛(wèi)氣虧虛，運(yùn)行不利則不寐。腎陽(yáng)虛衰，閉藏功能下降，真陽(yáng)不能潛藏于腎宮，浮越于外，陰陽(yáng)不交，寐則易醒，似睡非睡。

總之，五臟及膽、胃之氣虛、陽(yáng)虛均可致不寐。心為君主之官，精神之所舍，心藏神；腎為先天之本，為五臟六腑陰陽(yáng)的發(fā)源地，“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，故陽(yáng)虛失眠多從這兩臟論治。

3臨床研究

31自擬方藥孫氏[3]自擬溫陽(yáng)安神湯方[制附子 15～30 g，干姜10～20 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，紫石英 30 g，靈磁石30 g，茯神 15～30 g，酸棗仁 15～20 g]為基礎(chǔ)方，隨癥加減治療陽(yáng)虛失眠46例，其中痊愈12例，顯效23例，有效6例，無(wú)效5例，總有效率891%。丁氏[4]自擬溫陽(yáng)安神湯[桂枝10 g，附子6 g（先煎），黨參 30 g，白術(shù) 15 g，生黃芪 20 g，當(dāng)歸15 g，茯神 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，木香 10 g，酸棗仁 15 g，生姜 3 片，大棗10 枚，夜交藤 30 g，合歡皮 15 g]為基礎(chǔ)方，隨癥加減，治療陽(yáng)虛證頑固性失眠 56 例，其中痊愈 36 例，顯效 10 例，有效 7 例，無(wú)效 3 例，總有效率為 946%。黃氏[5]回顧性分析 2009 年 11 月—2010 年 4 月楊志敏教授運(yùn)用溫陽(yáng)法治療的40 例失眠癥患者的中醫(yī)臨床特征，并評(píng)價(jià)治療前后睡眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）和情緒障礙（焦慮抑郁量表和抑郁自評(píng)量表）改善情況。結(jié)果：40 例失眠患者中除失眠主癥外出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)兼癥依次是神疲乏力、畏寒怕冷、手足不溫、煩躁不安、緊張焦慮、心悸心慌、口干喜溫飲、頭暈、大便溏、夜尿多、腰膝酸痛；舌脈象依次是 舌淡、舌胖、舌邊有齒印、苔白、苔潤(rùn)、脈沉、脈細(xì)、脈弱。[HJ2.2mm]與治療前相比，治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分及焦慮和抑郁自評(píng)量表評(píng)分均明顯降低，差異具有非常顯著性意義（P<001）。治療后總有效率為825%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。梅慶文等[6]據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋……”“按陽(yáng)氣能養(yǎng)神立論，以溫陽(yáng)法治療神倦、精神萎靡、情緒抑郁、低落等失眠患者。處方：淡附子 5 g，淫羊藿、仙茅、葫蘆巴、山茱萸、蒼術(shù)各 10 g，麻黃 3 g，柴胡 8 g。收到較滿意效果孟小麗[7]根據(jù)臨床實(shí)踐，從陽(yáng)虛痰阻論治失眠32例，自擬方：炮附子8 g，僵蠶、白芍各20 g，白術(shù)、茯苓各15 g，生龍牡各30 g，法半夏、桂枝、全蝎各10 g，酸棗仁20 g，生姜3片。隨癥加減，與西藥舒樂(lè)安定、谷維素治療的30例進(jìn)行對(duì)照觀察。結(jié)果表明，對(duì)照組的治療效果明顯低于治療組，況且舒樂(lè)安定能使患者對(duì)其產(chǎn)生依賴性及耐藥性等副反應(yīng)，而治療組西藥的內(nèi)服劑量逐漸減少。

32古方加減為主門德純[8]臨床應(yīng)用《傷寒論》中桂枝甘草湯治療心氣虛餒，心陽(yáng)不足之不寐，辨證準(zhǔn)確則療如鼓桴。蘇榮立等[9]治療老年人失眠用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。用此方加味治療，使陽(yáng)升陰降，陰陽(yáng)交泰，榮衛(wèi)和合，營(yíng)運(yùn)不息，而寤寐如常矣。張祥麟等[10]對(duì)不寐屬陽(yáng)虛證者以真武湯加味，組成：炮附子9 g，生姜15 g，白術(shù)12 g，白芍9 g，生龍牡各30 g（先煎），茯苓12 g，酸棗仁20 g。治療30例，痊愈20例，顯效5例，有效5例，無(wú)效0例，治愈率為667%，總有效率為100%。劉國(guó)華等[11]認(rèn)為素體陰盛陽(yáng)虛，致使陽(yáng)不入陰，故不寐。故當(dāng)扶陽(yáng)以散凝結(jié)之寒，使陽(yáng)氣如陰。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，麻黃細(xì)辛附子湯可以有效的治療陽(yáng)虛陰寒的頑固性失眠。正如近代名醫(yī)章次公[12]謂“失眠患者、單純應(yīng)用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物效果不佳時(shí)，適當(dāng)加入桂、附一類興奮藥時(shí)，每收佳效”“近代著名醫(yī)家祝味菊倡導(dǎo)溫?zé)釢撽?yáng)扶正之法，提出“陽(yáng)不嫌多，以潛為貴”的觀點(diǎn)，認(rèn)為氣虛而興奮特甚者，宜予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸原，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫予清滋之藥也[13]。

以上為陽(yáng)虛失眠的治療提供了治療的依據(jù)。故此，溫陽(yáng)法為治療陽(yáng)虛失眠的正治法。應(yīng)用桂枝、附子、干姜、等溫補(bǔ)陽(yáng)氣之品使陰寒消散，虛陽(yáng)得補(bǔ)；龍骨、牡蠣、龜板、磁石等潛鎮(zhèn)之品使浮陽(yáng)歸位，陰平陽(yáng)秘，心神得安，失眠自愈。

4結(jié)論

失眠一癥常纏綿難愈，治療甚為棘手，本文通過(guò)收集從陽(yáng)虛論治失眠的中醫(yī)期刊文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對(duì)陽(yáng)虛失眠辨治積累了一定的理論認(rèn)識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，一定程度上拓展了失眠癥的診治思路，無(wú)疑是有益的探討，但是從文獻(xiàn)數(shù)量來(lái)看，其總體認(rèn)識(shí)不足。從文獻(xiàn)來(lái)看，采用溫陽(yáng)法治療陽(yáng)虛失眠，療效顯著，但仍存在一些問(wèn)題[14]：①診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床療效很難得出客觀的結(jié)論。②臨床研究仍停留在宏觀觀察上，而且缺乏重復(fù)性其成果尚難作為辨證依據(jù)。③現(xiàn)有的臨床報(bào)告多為單個(gè)單位或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，病例數(shù)量較少，可重復(fù)性差，回顧性總結(jié)較多，前瞻性研究較少，缺乏多中心，大樣本研究，今后應(yīng)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行臨床研究，使結(jié)論更科學(xué)。④綜合治療不夠全面，藥物治療應(yīng)當(dāng)結(jié)合心理、精神及行為治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，溫陽(yáng)藥對(duì)腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用[15]。仙靈脾、左歸飲可使老年大鼠的多種神經(jīng)遞質(zhì)上調(diào)[16]。這提示我們對(duì)失眠的診療思路可作進(jìn)一步的拓展與研究。今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥對(duì)陽(yáng)虛失眠的基礎(chǔ)和臨床研究，利用現(xiàn)代手段盡早研制出療效確切、使用簡(jiǎn)便的新劑型，對(duì)于解除失眠患者的痛苦，具有很好的現(xiàn)實(shí)意義。

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