品管圈在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡中的應用

蒙彩艷 李美容

品管圈在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡中的應用

蒙彩艷 李美容

目的：探討品管圈管理在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發生率中的應用效果。方法：2015年6～9月共收治顱腦外傷臥床難免壓瘡患者59例，設為品管圈管理前組；2015年10月～2016年1月共收治顱腦外傷臥床難免壓瘡患者98例，設為品管圈管理后組。成立品管圈組織，確立以“降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發生率”為主題，對品管圈管理應用前顱腦外傷臥床患者壓瘡發生情況進行現狀調查，找出發生率高的原因，設定目標，制定對策并實施，比較品管圈管理改善前后顱腦外傷臥床難免壓瘡患者的壓瘡發生情況。結果：經過開展品管圈活動后顱腦外傷臥床壓瘡發生率從改善前13.56%降至改善后的4.08%，本次活動目標達成率138%，進步率為70%，超過了預期50.67%的效果，改善前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：品管圈管理可降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發生率，同時提高了品管圈人員在品管圈手法運用、團隊合作精神、專業知識、人際關系、護理品質意識、腦力開發等方面的能力。

品管圈；顱腦外傷；壓瘡

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是由于局部組織長期受壓，血液循環不良，使局部組織發生持續缺血、缺氧，致使局部皮膚失去正常功能，引起組織破損和壞死[1],加上各種理化因素的刺激及全身營養不良而致的組織壞死和壓力性潰瘍Ⅲ度，其不僅使局部皮膚失去正常功能，而且易引起患處皮下組織感染、壞死，增加了患者的痛苦和護理工作的難度，嚴重者甚至危及生命。品管圈是指同一工作現場、工作性質相關類似的基層人員，自發自動地進行質量管理活動而組成的團隊，從尊重人性出發，以質量為中心，使員工自動參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感，最終讓社會受益而達到質量持續改進的一種管理途徑[2]。國內學者研究表明，品管圈活動的開展有利于護理質量的全面提高[3-4]。周軍等[5]報道品管圈活動的開展可提高患者對護理服務滿意度。我科將該方法應用于降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發生率中，取得了很好的效果，現報道如下。

1 一般資料

將2015年6～9月收治的顱腦外傷臥床高危難免壓瘡患者59例設為品管圈管理前組，其中男40例，女19例；年齡35～68 歲，平均(51.40±8.75)歲；59例均為危重患者，其中昏迷20例，意識模糊伴有躁動不安39例。將2015年10月～2016年1月收治的顱腦外傷臥床高危難免壓瘡患者98例設為品管圈管理后組，其中男62 例，女36 例；年齡32～73歲，平均(52.35±10.05)歲；98例均為危重患者，其中昏迷28例，患者意識模糊與躁動不安70例。兩組患者性別、年齡及病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 培訓與組圈 我科2015年9月開始開展品管圈活動，由科主任和護士長作為輔導員，首先對全科護士進行培訓及授課，科室護士自愿報名組圈，最終確定圈員10名，均為本科護理骨干，投票選出圈長，負責領導圈員積極參與活動，統一圈員的意志、觀念、做法等；各圈員認真負責地履行職責及分管項目的實施等。根據科室特點，集思廣益，以民主投票方式決定圈名、圈徽，圈名為“奇跡圈”并設有圈徽，靈感來源于“神經外科(neurosurgery)”的英文首字母“N”，兩個字母“N”相互穿插、疊加，組成一個外科心形的圖案，體現醫者對患者的無微不至的關懷與照護，選用綠色代表蓬勃的朝氣和旺盛的生命力。

2.2 主題選定 充分結合我科實際護理工作選定急需解決的問題，符合優質護理服務方案，通過評價表分別從院方政策、重要性、可行性、圈能力、達成性、迫切性幾方面進行評分，最終確定以“降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發生率”為活動主題。

2.3 擬定活動 計劃活動時間為4個月預估各步驟所需時間，確定活動計劃表，由圈長控管活動進度。

2.4 現狀把握 繪制品管圈活動前壓瘡活動改善重點流程圖，由圈員自行設計整理患者壓瘡發生危險因素調查表，并將存在的問題查檢，加以整理，制成柏拉圖分析，以找到重點，見圖1。

圖1 品管圈活動前顱腦外傷臥床患者壓瘡發生原因分析柏拉圖

2.5 目標設定 關注顱腦外傷壓瘡高危人群，控制壓瘡發生率在6.70%。顱腦外傷住院患者壓瘡發生率(%)=顱腦外傷住院患者壓瘡發生人次/顱腦外傷住院患者總數×100%，改善幅度=改善重點×圈改善能力=79.17%×64%=50.67%，目標值=現況值-(現況值×改善幅度)=13.56%-(13.56%×50.67%)=6.70%。

2.6 解析 通過頭腦風暴，找出原因，制作魚骨圖，并把要因重新查檢，找出真正的原因。在壓瘡問卷評估中，扣分多的真因是：風險意識不強、壓瘡風險評估不到位、缺乏防護工具、護理措施單一、宣教不到位、床邊交接不到位、監管不到位、患者疾病因素，見圖2與圖3。

圖2 顱腦外傷臥床患者壓瘡發生原因解析魚骨圖

圖3 顱腦外傷臥床患者壓瘡發生原因解析關聯圖

2.7 對策擬定 針對要因來思考改善對策，圈員用頭腦風暴的方式進行討論；全體圈員就每一評價項目依可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定。

2.8 對策與實施

2.8.1 護士風險意識不強 加強護理安全制度、崗位職責、職業道德及壓瘡相關理論培訓，強化護士責任意識，提高護士慎獨精神。強化壓瘡預防和護理的重要性，加強崗位績效考核，每月質量分析會上對壓瘡上報情況分析、總結。

2.8.2 護士評估不到位 組織科室護士學習本院“壓瘡風險評估與報告制度”，培訓正確的壓瘡評估方法，按“百色市人民醫院壓瘡危險評估表”內容對患者進行評估。護士根據患者病情動態及時評估。加強壓瘡風險評估相關培訓，明確各班護士崗位職責。

2.8.3 床邊交接班不到位、不規范 制定本科室高危患者床邊交接項目、交接流程，對重點患者、重點部位皮膚及時交接、評估；有壓瘡高危因素的患者及時建立翻身卡，按高危患者床邊交接班流程進行規范交換本病區顱腦外傷重點患者。質控員定期或不定期交接班質量檢查指導。

2.9 統計學處理 采用SPSS 24.0統計學軟件對所得數據分析，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 有形成果 (1)經過開展品管圈活動，顱腦外傷患者臥床壓瘡發生率從改善前的13.56%降至改善后的4.08%，從本次活動目標達成率138%，進步率為70%，超過了預期50.67%的效果。“奇跡圈”活動前、后壓瘡情況數據比較，見表1。(2)品管圈活動在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發生率的應用研究在本院本年度品管圈評比獲一等獎。

表1 “奇跡圈”活動前后壓瘡發生情況比較 例(%)

3.2 無形成果 對QCC手法運用、團隊精神、促進腦力開發、活動信心、溝通協調責任感、榮譽感進行評價，評價方式：由10名圈員以自評方式評分，每項每人最高10分，最低1分，總分70分。活動成長值=活動后平均值-活動后平均值，見圖4。

圖4 “奇跡圈”活動前、活動后無形成果評分雷達圖

4 討 論

品管圈活動的開展，通過收集數據，整理顱腦外傷臥床患者壓瘡發生高危因素與顱腦外傷患者多為危重、癱瘓、躁動不安、大小便失禁、大手術后、意識障礙、臥床時間長、病情危重伴有營養不良等病情有關。針對疾病特點制定以下預防措施：(1)避免局部壓力，減少摩擦力和剪切力，正確搬運患者，使用移動技巧，避免加重剪切力，半臥位時或側臥位床頭抬高≤30°，身體側臥與床成30°。(2)氣墊床能降低患者體表壓力，能夠有效預防壓瘡[6]，顱腦外傷臥床患者均使用氣墊床，翻身枕，骨突處使用水墊，小腿下墊軟枕，使足跟抬離床面。(3)皮膚不潔與潮濕護理：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。(4)感覺喪失患者保持功能體位，偏癱者強化規范化功能鍛煉，盡早恢復體肢殘存功能。(5)中樞性高熱與體溫持續較高狀態者及時降溫，應用亞低溫治療儀降溫，做好皮膚護理及交接。(6)煩躁不安患者，及時查找原因，適當使用約束、鎮靜與保護皮膚用具，注意保護患者皮膚。(7)營養支持：根據患者病情、飲食習慣、吸收情況給予科學飲食[1]，注意糖尿病患者飲食。(8)對患者及家屬進行壓瘡相關知識健康宣教，使之積極參與自我護理。(9)制定交接流程，彭小貝等[7]認為缺乏明顯的交班工具與流程則會造成信息的遺漏，我科制定神經外科專科高危患者床邊交接班流程與患者翻身卡，改善交接班質量，提高交班品質。

壓瘡是一個難以回避的臨床難題和熱點，國內神經外科患者壓瘡發生率為15%左右[8]。壓瘡具有發病率高、病程發展快、難以治愈和治愈后易復發特點，久治不愈的壓瘡還易并發骨髓炎、敗血癥和低蛋白血癥，這些并發癥不僅使治療更加困難，甚至因此而導致死亡，所以壓瘡不僅影響疾病的治療效果，還導致患者住院時間延長、醫療費用增加[1]，增加患者痛苦和家屬的負擔，還有可能造成醫患糾紛等嚴重后果[9]。品管圈活動開展后，患者入院后護士對其認真檢查、評估、與患者及患者家屬溝通交流以及每天持續健康教育與給予多樣化的預防壓瘡措施等，確保護理工作的連續性和針對性，從而有效較低了患者壓瘡的發生率，提高護理質量和滿意度，促進醫患關系的良好發展對于改善當今緊張醫患關系起到積極作用。

品管圈活動提高護士發現問題和解決問題的能力，壓瘡的預防非常重要，預見性是第一位，能把壓瘡消滅在萌芽狀態；同時增強了團隊精神，促進了腦力開發。“奇跡圈”為護士制定符合神經外科高危患者床邊交接班流程及個性化的翻身卡提供了靈感；同時增強了與患者、圈員之間的溝通、協調、信任、理解、默契和配合的團隊精神，激發了護理人員參與質量管理和加強預防患者壓瘡發生的意識和責任。有學者認為，護士通過學習可不斷提升自己的專業水平、專科業務能力同時提高了其自我效能感,從而護士的工作滿意度和患者的滿意度[10]，這些都符合當今“以人為本”的護理理念。

總之，神經外科針對顱腦外傷患者壓瘡發生率較高特點，開展品管圈活動，在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發生率中取得了較好的效果，值得在臨床工作中進一步推廣與借鑒。不足不處是對品管圈的各手法運用尚不熟練，今后將加強各種手法的訓練，持續改進壓瘡護理質量。

[1] 曹曉容，劉曉云，高 靜.壓瘡的國外預防及護理進展[J].護士進修雜志,2016，31(18)：1653-1654.

[2] 宋紅燕.品管圈管理在降低患者壓瘡發生率中的應用[J].中華現代護理雜志，2014，49(2)：223-224.

[3] 李明珍，賴敏華，陳秀梅.品管圈在護理管理中的應用進展[J].國際醫藥衛生導報，2015,21(23)：3546-3548.

[4] 尹國華，宮研娟，張淑敏.品管圈工作模式在護理質量管理中的應用效果分析[J].現代醫院管理，2015,13(5)：80-82.

[5] 周 軍，姜秋紅，孫巧鳳.品管圈活動在提高住院患者疾病相關知識普及水平中的應用效果評價[J].中國實用護理雜志，2014,30(21)：76-78.

[6] 吳美丹，龔海蓉，林 潔,等.防壓瘡氣墊床壓力選擇的實證研究與分析[J].護理學雜志，2017,32(3)：37-40.

[7] 彭小貝，虞玲麗，盧敬梅.綜合重癥監護病房結構化病情交班模式的設計及應用[J].中華護理雜志，2016,51(10)：1208-1212.

[8] 郭春梅，趙 旭，李紅月.神經外科患者壓瘡的危險因素分析及護理干預[J].護士進修雜志，2015,30(2):180-181.

[9] 王 玲，宋竹清，胡金定，等.品管圈活動在肝膽外科術后早期下床活動中的應用[J].護理實踐與研究，2016，13(21)：41-43.

[10]楊海燕，徐寧紅，龔華霞.品管圈活動在神經內科護士專科培訓中的應用效果評價[J].中國實用護理雜志，2014，31(1)：62-64.

(本文編輯 陳景景)

Application of quality control circle in reducing pressure ulcer in patients with craniocerebral trauma

MENG Cai-yan,LI Mei-rong

(People’s Hospital of Baise，Baise 533000)

Objective:To explore the effect of quality control circle management in reducing the incidence of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma.Methods:A total of 59 bedridden patients with craniocerebral trauma admitted in the hospital from June 2015 to September 2015 were selected as the former group of quality control circle. A total of 98 bedridden patients with craniocerebral trauma admitted in the hospital from October 2015 to January 2016 were selected as the later group of quality control circle. By establishing quality control circle organization and the topic of “reducing the incidence of pressure ulcer in patients with craniocerebral surgery”, the status quo of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma before the implement of quality control circle was surveyed and reason of the high incidence was found. Then the goals were set and countermeasures were developed and implemented. The pressure ulcers status of bedridden patients with craniocerebral trauma before and after the quality control circle were compared.Results:The incidence of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma reduced from 13.56% to 4.08% after quality control circle activities, and the achievement rate of the activity reached 138% with the progress of 70%, which was more than 50.67% of the expected effect. The difference before and after the quality control circle was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The management of quality control circle can reduce the incidence of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma, and improve the use of quality control personnel in quality control circle, team spirit, professional knowledge, interpersonal relationship, nursing quality consciousness, mental development and other abilities.

Quality control circle;Craniocerebral trauma;Pressure ulcer

533000 百色市 廣西百色市人民醫院神經外科二病區

蒙彩艷：女，本科，主管護師

2017-03-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.052