特殊部位原發性肝癌經皮微波消融臨床觀察

黃 斌 荀運浩 劉德林 孫希希 劉 芳 孔梓祥

特殊部位原發性肝癌經皮微波消融臨床觀察

黃 斌 荀運浩 劉德林 孫希希 劉 芳 孔梓祥

目的 探討經皮微波消融技術在特殊部位原發性肝癌中的臨床應用價值。方法 納入自2015年1月至2016年3月期間特殊部位（位置緊鄰大血管、膽囊或臨近重要臟器）原發性肝癌31例。超聲引導下經皮微波消融治療，消融氣化范圍控制在大于病灶邊緣1.0cm，術中嚴密觀察生命體征，記錄消融及全程操作時間；術后即刻及術后1、3、6、12個月超聲造影評估，每6個月肝臟MRI復查，詳細記錄并發癥及病灶復發情況。結果 術后即刻超聲造影提示31個病灶完全滅活，但操作難度增大，整個手術操作周期較普通部位病灶延長平均25min。消融術后綜合癥發生率74%（23/31）：劇烈嘔吐1例；上腹隱痛11例，其中9例1個月內消失，2例持續3個月；術后發熱22例，體溫均<39°，持續2~9d；均未出現出血等嚴重并發癥。9.6%（3/31）術后6個月發生消融灶邊緣腫瘤復發，其中2例在術后6個月復發，1例在術后1個月復發，余28例12個月內均未見明顯復發。31例經皮微波消融均未出現出血等嚴重并發癥。結論 特殊部位原發性肝癌經皮微波消融操作難度增大，手術時間延長，消融術后綜合癥常見，但微波消融創傷小、療效確切，仍是不能手術切除病例的主要治療手段。

微波消融 特殊部位 原發性肝癌 超聲造影

原發性肝癌為起源于肝細胞或膽管細胞的癌腫，是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率位居惡性腫瘤第二位，其中90%原發性肝癌有病毒性肝炎、肝硬化基礎。手術切除是其主要治療手段，但臨床上大部分肝癌發現已晚期，有手術切除機會的肝癌<20%［1］。近年來，在超聲引導下熱消融治療肝癌技術發展迅速，綜合療效確切［2］，<3cm肝癌經微波消融治療后生存率可與外科手術相媲美［3］。但原發性肝癌由于肝硬化基礎的影響，肝臟形態和結構產生變化，部分病灶位于膽囊或大血管旁等特殊部位，導致消融操作難度加大，本研究旨在探討肝臟特殊部位腫瘤經皮微波消融的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例特殊部位原發性肝癌病例（31個病灶）來自2015年1月至2016年3月期間本院住院患者，其中男28例，女3 例，年齡29~66歲，均有乙肝肝硬化病史，影像學檢查肝臟均有不同程度縮小，其中19例伴有肝周側支循環建立，29例甲胎蛋白（AFP）增高。31個病灶均超聲可見，位置緊鄰大血管、膽囊或肝外重要臟器，病灶最大切面1.6×1.4cm~4.3×3.9cm，膽囊受壓凹陷3 例，血管受壓改變 6例，位于左側膈下緊鄰心臟4 例，突向肝包膜外4例，緊貼胃腸道 6例，靠近第一、二肝門部 8例。

1.2 方法 超聲設備采用百勝MyLab Class-C，CA541探頭，頻率1~8MHz；消融設備為國產頻率2450MHz帶水循環冷卻系統17G微波消融電極，在全身麻醉后選擇合適體位，取16G前極1.1微波消融電極，在超聲引導下進針至腫瘤深部，消融功率設定為55~85 W，啟動消融后至氣化范圍完全覆蓋瘤體并持續加熱120~180s。術中及術后嚴密觀察并發癥，術后即刻、1、3、6、12個月超聲造影評估，每6個月MRI復查，詳細記錄病灶存活情況及并發癥發生情況。

1.3 評估標準 以超聲造影（或MRI）作為消融療效評估方法：（1）完全消融：病灶完全喪失活性，病灶內動脈期、門脈期及延遲期均無造影劑增強信號，呈“空洞”征。（2）不完全消融：病灶部分存活，病灶內可見部分異常增強信號伴隨局部“空洞”征。（3）消融失敗：可見病灶一半以上有增強信號。（4）腫瘤復發：在原消融灶“空洞”區域內部或邊緣出現異常增強信號。

2 結果

2.1 手術情況 31個病灶術后即刻超聲造影均提示完全滅活呈“空洞”征（圖1~3），因進針點位置和進針路徑選擇局限，操作難度明顯增大，布針及整個手術操作周期延長，較常規消融比較，平均手術周期延長25min。所有病灶消融氣化范圍均完全覆蓋腫瘤面積，術中均未出現出血等嚴重并發癥。

2.2 術后并發癥 消融術后綜合癥發生率74%（23/31），22例術后出現低熱，體溫<39°，持續時間2~9d；1例出現激烈嘔吐，肌肉注射胃復安10mg，30min后癥狀減輕并消失；11例術后上腹部隱痛，其中9例1個月內痛感消失，2例位于左肝包膜下病灶自訴隱痛持續3個月，單個病例可出現多個癥狀。

2.3 術后復發 術后6個月內9.6%（3/31）病例消融灶邊緣腫瘤復發，超聲造影可見消融灶“空洞”邊緣弧形異常增強信號（圖4），其中2例術后6個月復發，1例術后1個月復發，復發腫瘤均包繞消融灶邊緣生長；余28例12個月內均未見明顯復發征象。

3 討論

圖1 腫瘤向肝門部突出突出，向門靜脈壓迫，后方鄰近下腔靜脈

圖2 消融前超聲造影（動脈期腫瘤快速增強）

圖3 消融后超聲造影（腫瘤完全消融呈“空洞”征）

圖4 腫瘤復發［超聲造影（第6個月）動脈期消融灶邊緣弧形增強］

近年來，超聲引導下熱消融治療肝癌技術迅速發展，為臨床提供了微創的局部治療方法，實現了肝臟腫瘤“原位整體滅活”的根治性療效［4］。多數研究表明［5］，射頻與微波消融對于小肝癌的療效確切，遠期療效達到與手術切除相媲美，梁萍等［6］認為無法行手術切除的肝癌患者也可使用該技術進行根治性治療或控制腫瘤發展。

隨著熱消融應用深入，多數學者認為在超聲引導下經皮對高危部位的原發性肝癌行微波消融治療存在較大風險。Wong等［7］報道消融治療非特殊部位肝癌未發現嚴重的并發癥，而所有嚴重并發癥都是發生在特殊部位的肝癌。目前，特殊部位肝癌臨床尚無確切定義，國內外學者看法也不完全相同。Kelogrigoris等［8］認為腫瘤臨近心臟、肺、膽囊、右腎、胃腸道等重要臟器為特殊部位。Teratani等［9］定義更加明確，認為靠近肝門靜脈一、二級分支5 mm 以內；或肝靜脈、下腔靜脈主干旁；或靠近心臟、膽囊、肺、右腎、胃腸道5 mm 以內為特殊部位。本組31個病灶所處部位符合 Kelogrigoris 等所指特殊位置，因我國原發性肝癌約75%具有肝硬化基礎，肝臟形態改變、體積縮小，致使肝內腫瘤所處位置更貼近大血管、膽囊或胃腸道等特殊部位，形成原發性肝癌患者中特殊部位肝癌比例顯著增高。綜合本組研究，作者認為，特殊部位肝癌為靠近大血管或者鄰近肝外重要臟器的肝癌，臨床操作難度大，布針路徑局限，較易誤傷這些鄰近臟器并易引起嚴重并發癥。

特殊部位的原發性肝癌因患者肝臟基礎條件差、病灶位置風險，手術切除難度及風險成倍增加，尤其對于部分不能手術切除病例應用消融治療具有重要意義；超聲引導下經皮微波消融雖然布針困難，但療效顯著，且患者創傷相對小。本組31個病灶由于其位置的特殊性，操作難度明顯增大，肝臟縮小，超聲掃查聲窗明顯變窄，經皮消融路徑受限，進針點位置和進針路徑選擇局限，布針及手術時間明顯延長，手術全程操作時間平均延長25min。因原發性肝癌患者身體條件較差，受呼吸干擾，手術時間延長將增加各類手術風險，全身麻醉下消融治療將能夠達到更滿意的操作。因病灶緊鄰胃壁，1例左肝下緣包膜下病灶術后出現激烈嘔吐，肌肉注射胃復安10mg，30min后癥狀減輕并消失；11例肝包膜下病灶術后上腹部隱痛，可忍受；本組病例消融術后綜合癥常見，主要表現為術后全身不適、局部疼痛、發熱、惡心嘔吐等癥候群，并發癥持續時間明顯長于非特殊部位肝腫瘤消融術，術后綜合癥發生率74%。

微波消融升溫快，消融時間短，消融范圍相對較大，能快速使消融區發生凝固性壞死，超聲造影及MRI可見消融后病灶呈“空洞”征表現，消融后的壞死組織吸收并刺激機體免疫反應引起吸收熱；本組70.1%（22/31）術后出現低熱，體溫<39°，持續時間2~9d，為熱消融后腫瘤壞死引起的吸收熱。9.6%（3/31）病例12個月內出現消融灶邊緣復發，2例發現于術后6個月，1例發現于術后1個月，復發病灶呈弧形包繞消融灶；考慮為病灶緊鄰危險臟器，消融范圍和消融時長不足，或緊鄰較大血管，血流帶走熱能引起熱降效應，從而對周邊腫瘤組織起到了保護作用，而術后即刻超聲造影顯示完全滅活，可能為腫瘤組織在相對高溫下未引起凝固性壞死，僅為熱休克現象。本組31個病灶術后均未出現出血等嚴重并發癥。

綜上所述，特殊部位原發性肝癌經皮微波消融治療操作難度增大，布針及手術時間延長，術后復發率相對較高，但微波消融升溫快，療效確切，雖然操作難度較大，但作為不能手術切除病例，仍是主要的治療手段。

［1］ Ansari D,Andersson R.Radiofrequency ablation or percutaneous ethanol injection for the treatment of liver tumors.World J Gastroe nterol,2012,18(10):1003-1008.

［2］ Itoh S,Ikeda Y,Kawanaka H,et al.Efficacy of surgical microwave therapy in patients with unresectable hepatocellular carcinoma.Ann Surg Oncol,2011,18(13):3650-3660.

［3］ Li L,Zhang J,Liu X,et al.Clinical outcomes of radiofrequency ablation and surgical resection for small hepatocellular carcinoma:a meta-analysis.J Gastroenterol Hepatol,2012,27(1):51-58.

［4］ 梁萍,董寶瑋.肝癌微波消融合理選擇與評價.中國實用外科雜志,2008,28(8):615-617.

［5］ Livraghi T,Meloni F,Di Stasi M,et al.Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis:Is resection still the treatment of choice? Hepatology,2008,47(1):82-89.

［6］ Liang P,Yu J,Yu XL,et al.Percutaneous cooled-tip microwave ablation under ultrasound guidance for primary liver cancer:a multicentre analysis of 1363 treatment-naive lesions in 1007 patients in China.Gut,2012,61(7):1100-1101.

［7］ Wong SN, Lin CJ, Lin CC, et al. Combined percutaneous radiofrequency ablation and ethanol injection for hepatocellular carcinoma in high- risk locations.Am J Roentgenol, 2008, 190(3): W187-W195.

［8］ Kelogrigoris M, Laspas F, Kyrkou K, et al. Percutaneous radiofrequency ablation for malignant liver tumours in challenging locations. J Med Imaging Radiat Oncol,2012,56(1):48-54.

［9］ Teratani T, Yoshida H, Shiina S, et al. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma in so-called high-risk locations. Hepatology, 2006,43(5):1101-1108.

Objective To investigate the clinical value of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for difficult-to-ablate primary liver cancer（PLC）. Methods A total of 31 eligible patients with PLC were enrolled from Jan 2015 to Mar 2016. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation was performed to destroy the lesions，and gasif i cation area was controlled 1.0 cm away from rim of the lesion. The vital signs were observed during the operation，and the operation time was recorded. Contrast enhanced ultrasound（CEUS）was performed alone immediately and one week after treatment，then together with MRI one and three months after ablation，to assess the therapeutic eff i cacy. Conditions of residual lesion and post-operation complications were analyzed. Results As evidenced by CEUS immediately after treatment，all the lesions were ablated completely. Compared with percutaneous microwave ablation in regular locations，lesions in the present study were treated very diff i cult，with a 25 min longer time. Post-ablation syndrome was observed in 77% of patients，including 1 case with severe vomiting，11 with blur epigastric pain and 22 with fever. Nonetheless，severe complications，such as bleeding，occurred to none. Marginal tumor recurrence occurred to 3 patients by the end of 6 months after ablation. Conclusion Percutaneous microwave ablation for diff i cult-to-ablate PLC is a great challenge by the prolonged time for operation and a relatively high incidence of post-ablation syndrome. However，microwave ablation remains a favorable choice for patients with unresectable lesions，gives the def i nite eff i cacy and less invasiveness nature.

Microwave ablation Diff i cult-to-ablate Primary liver cancer Contrast enhanced ultrasound

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