急性胰腺炎并發全身炎癥綜合征的危險因素分析及臨床干預

張 亮

急性胰腺炎并發全身炎癥綜合征的危險因素分析及臨床干預

張 亮

目的 分析急性胰腺炎（AP）并發全身炎癥綜合征（SIRS）的危險因素，探討臨床干預措施。方法 回顧性分析2014年2月至2016年3月134例急性胰腺炎患者的臨床資料，觀察人口統計學資料、生化指標、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、體質量指數（BMI）與SIRS的相關性，采用單因素檢驗和非條件多因素Logistic回歸分析AP并SIRS的危險因素。結果 134例AP患者中，并發SIRS 61例，發生率為45.52%。AP患者并發SIRS與AP嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數、血脂（TG）、APACHEⅡ、BMI等具有顯著相關性（P<0.05）。呼吸頻率、血脂水平及APACHEⅡ、BMI是AP合并SIRS獨立危險因素。結論 呼吸頻率快、血脂水平高及APACHEⅡ評分高、BMI值高是AP合并SIRS的獨立危險因素，臨床應針對這些危險因素提前干預預防SIRS。

急性胰腺炎 全身炎癥綜合征 危險因素 臨床干預

急性胰腺炎（AP）是指多種病因導致的胰酶激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，臨床上表現為突發性上腹部持續、劇烈疼痛，AP致死率高達5%~10%，因此確診后須盡快進行正確的臨床干預［1］。全身炎癥反應綜合征（SIRS）是AP最常見的并發癥之一，據統計急性重癥胰腺炎（SAP）患者SIRS的發生率接近100%［2］，而SIRS導致的多器官衰竭綜合征（MODS）占SAP死亡病例>50%。本文探討AP導致SIRS的危險因素，以期為AP患者早期針對性臨床干預提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2016年3月本院急性胰腺炎患者134例。男82例，女52例；平均年齡（53.14±15.09）歲。并發SIRS 61例，發生率45.52%；其中激發MODS15例，死亡7例，病死率5.22%；病因膽源性胰腺炎92例（68.66%）、酒精性胰腺炎24例（17.91%）、高血脂癥性胰腺炎18例（13.43%）；病情嚴重程度中輕度69例（51.49%），重度65例（48.51%）。AP診斷標準參考《2014中國急性胰腺炎診治指南》［3］，符合以下3項中的2項：（1）急性、突發的持續、劇烈上腹部疼痛。（2）血清脂肪酶和（或）淀粉酶活性降低至正常上限值>3倍。（3）CT、MRI、腹部超聲顯示影像學改變。SIRS診斷參照美國胸科醫師學會和危急醫學會聯席會議診斷標準，具備以下4項臨床表現中≥2項：（1）體溫>38℃或<36℃。（2）心率>90次/min。（3）呼吸頻率>20次/min。（4）白細胞計數>12×109個/L或<4×109個/L。

1.2 方法 根據AP患者是否發生SIRS分為兩組，SIRS組61例和非SIRS組73例。收集患者入院24h內的資料：包括人口統計學資料、生化指標、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、體質量指數（BMI），分析性別構成、年齡、AP病因、AP嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數、血清脂肪酶水平、血清淀粉酶水平、血脂（TG）、APACHEⅡ、BMI等13個統計變量。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。多因素分析非條件Logistic回歸分析，進行二元非線性條件Logistic回歸檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AP合并SIRS單因素分析 AP患者并發SIRS與AP嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數、TG、APACHEⅡ、BMI等具有顯著相關性（P<0.05）；與性別、年齡、病因、血清脂肪酶水平、血清淀粉酶水平無相關性（P>0.05）。見表1。

2.2 AP合并SIRS獨立危險因素分析 多因素分析結果顯示，呼吸頻率、血脂水平及APACHEⅡ、BMI是AP合并SIRS獨立危險因素，見表2。

表2 AP合并SIRS獨立危險因素分析

3 討論

SIRS是AP最常見的急性致命性并發癥，從AP發展到SIRS直至MODS是一個連續的病理過程，一旦診斷為MODS其病情嚴重，治療難度大，預后差，病死率極高［4-5］。本資料中134例AP患者并發SIRS 61例，發生率45.52%。對其危險因素進行分析，結果表明SAP患者中SIRS的發生率65.57%，而MAP患者僅34.43%，隨著AP患者病情的加重并發SIRS的概率明顯增加。白細胞是炎癥反應嚴重程度的最直接指標，與炎癥反應的強度呈正相關，并發SIRS的患者入院時血漿白細胞水平顯著高于非SIRS的AP患者。

本資料結果表明隨著體溫、心率、呼吸頻率升高，并發SIRS的風險也相應增大。在AP發病的早期機體就存在炎性細胞因子過度釋放的現象，而SIRS是疾病發展至危重階段的病理過程，是機體自身過度免疫應答，通過釋放大量的氧自由基、蛋白水解酶等導致的炎癥病理損傷，引發肺血管收縮、造成死腔樣通氣，肺功能彌散性功能障礙，會引發進行性低氧血癥，從而使呼吸頻率代償性加快［6］。另外舒血管物質和縮血管物質平衡被打破，原短路血管大量開放、微循環又發生閉塞，血流動力學呈現高排低阻特點，后者可表現為心率加快［7］。由此可見，隨著AP患者病情加重，其呼吸頻率、心率也相應加快，反之亦然，與本資料結果相符。

隨著血脂及BMI的升高，AP患者并發SIRS的概率也明顯升高。近年來高脂血癥性急性胰腺炎的發病率逐年升高，據統計>50%的AP患者存在著不同程度的高脂血癥［8］。據報道，當血三酰甘油>3.4mmol/ L，同時空腹血清呈乳狀時，即可誘發急性胰腺炎［9］，且隨著血漿TG水平的上升，高脂血癥患者發生AP的風險也相應上升［10］，這與本資料結論一致。高脂血癥誘發AP患者并發SIRS的機制主要為：（1）高血脂誘發的動脈粥樣硬化致使血管內皮損傷，從而導致胰腺缺血性損傷。（2）高血脂一方面導致血液粘稠度增加，另一方面其在胰腺毛細血管產生大量水解產物，兩者共同導致胰腺毛細血管栓塞，引發胰腺炎發作［11］。肥胖患者由于機體對游離脂肪酸的利用率減少，導致血液中游離脂肪酸積聚，使血脂水平上升，而脂肪在胰腺周圍的過度堆積，由此造成胰腺損傷，從而增加并發SIRS的概率［12］。

APACHEⅡ評分是目前臨床最廣泛的用于重癥患者病情嚴重程度及預后的評估方法，其分值越高代表病情越嚴重，適用于多種疾病。Knaus等將APACHE用于數十所醫院的ICU患者，發現APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關關系，分值越高，病死率也越高［13］。在急性胰腺炎患者中，APACHEⅡ評分>8分即可被診斷為重癥胰腺炎。本資料結果顯示AP并發SIRS的發生率隨著APACHEⅡ評分的增高而上升，再次證實APACHEⅡ評分對AP患者SIRS預測具有重要意義。

綜上所述，AP并發SIRS的發生率隨著嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數、TG、APACHEⅡ、BMI的增加而明顯增加，其中呼吸頻率、血脂水平及APACHEⅡ、BMI是AP合并SIRS獨立危險因素。作者認為在AP的治療中，除了糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發癥等基本治療外，對于存在高風險并發SIRS的患者，應早期進行針對性的預防SIRS發生的治療，比如早期的應用糖皮質激素或烏司他丁，盡早清除血液中的炎性介質，同時調節體液、電解質平衡，從而降低SIRS的發生率，改善患者的預后。

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Objective To analysis the risk factors of acute pancreatitis（AP）complicated with systemic inflammatory response syndrome（SIRS），and explore the clinical interventions. Methods Retrospective analysis clinical data of 134 cases of patients with acute pancreatitis from February 2014 to March 2016，the correlation between the demographic data，biochemical indexes，acute physiology and chronic health status II（APACHE）score，body mass index（BMI）to SIRS were observed，the risk factors of AP and SIRS were analysised by single factor test and multivariate Logistic regression analysis. Results There were 61 cases of SIRS among 134 cases of AP patients，the incidence of AP complicated with SIRS was 45.52%. complication.Compared with the control group，patients in the case group have more SAP presents，higher body temperature，faster heart rate and respiratory rate，higher white blood cell count，higher blood lipid（TG），higher APACHE and BMI（P<0.05）. Respiratory frequency，blood lipid level，APACHE and BMI were the independent risk factors for AP complicated with SIRS. Conclusion Faster respiratory frequency，higher blood lipid levelAPACHE and BMI were the independent risk factors for AP complicated with SIRS，clinical interventions should be targeted at these risk factors.

Acute pancreatitis Systemic inf l ammatory response syndrome Risk factors Clinical interventional

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