眼底熒光素血管造影在早期篩查診斷糖尿病視網膜病變中的價值

劉 博 王 青 陳俊卿 李 能 肖 中 張 蕊

眼底熒光素血管造影在早期篩查診斷糖尿病視網膜病變中的價值

劉 博 王 青*陳俊卿 李 能 肖 中 張 蕊

目的 探討在糖尿病視網膜病變（DR）早期篩查診斷中眼底熒光素血管造影（FFA）的價值。方法 選擇2011年12月至2016年10月就診的244例（488只眼）糖尿病患者，通過免散瞳眼底數碼照相（FP）和FFA，診斷出DR臨床分期，并依據分期采取治療。結果 經免散瞳FP發現354只眼存在DR，其中DRⅠ期116只，DRⅡ期72只，DRⅢ期78只，DRⅣ期44只，DRⅤ期44只，病變率為72.54%；后經FFA，有406只眼存在DR，其中DRⅠ期145只，DRⅡ期82只，DR Ⅲ期85只，DR Ⅳ期50只，DRⅤ期44只，病變率為 83.20%。FFA較FP對DR的早期診斷靈敏度高，兩種檢查方法比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在DR早期篩查診斷中FFA較FP檢出率高，且對DR病變程度判斷更早更準確，對患者早期治療和療效評價有重要指導價值。

糖尿病視網膜病變 眼底熒光素血管造影 眼底照相 早期診斷

糖尿病性視網膜病變（DR）是糖尿病高度特異性微血管并發癥，可造成永久性、不可逆的視力損害，是國內外工作年齡人群中第一位的致盲性疾病［1］。近年來有多種DR篩查方法在醫院和社區被廣泛使用［2］，現亟待解決的問題是探尋適合本地區的DR早期篩查方法，以期對大部分DR人群實現早期發現、早期干預，以降低DR的致盲率和改善糖尿病患者的生活質量。本研究擬對244例糖尿病患者采用目前在社區篩查DR使用較多的數碼眼底照相（FP）和醫院篩查DR準確率較高的眼底熒光素血管造影（FFA）進行篩查對比，得出FFA在DR早期診斷治療中的重要性和必要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2016年10月在本院眼科就診的糖尿病患者244例488 眼（窺視不清眼底者不納入），其中男136例，女108例；年齡32~88歲，平均年齡63歲。按年齡組分為3組：≤44歲為青年組，共8例；45~59歲為中年組，共86例；≥60歲為老年組，共150例。按糖尿病的病程分為4組：第一組<5年者，共44例；第二組5~10年者，共110例；第三組11~15年者，共74例；第四組>15年，共16例。對244例患者雙眼先后行以黃斑區為中心的45°單視野FP及FFA。

1.2 方法 （1）FP：使用Canon CR6-45NM彩色數碼相機，拍攝一張以黃斑中央區為中心的45°單視野眼底彩色照片，以眼底照片清晰完整為標準；通過復方托吡卡胺滴眼液散瞳來保證瞳孔直徑<4mm且晶狀體混濁患者的眼底照片質量。（2）FFA：使用TRC-50DX眼底照相機。行FFA前對有無藥物過敏史及心腦腎嚴重疾病史詳細詢問以排除，再充分散瞳。過敏試驗：靜脈推注稀釋的熒光素鈉，20min后觀察無過敏反應者為陰性。后將3ml 200g/L熒光索鈉注射液4s內注入肘靜脈，計時從熒光素鈉推注完畢開始，選擇一眼為主照相眼，連續后極部拍照半分鐘，后交替雙眼拍攝，視網膜靜脈充盈完全1min后改為間斷及全網膜拍照，至造影后期>10min。244例患者均完成全程造影，未見明顯過敏反應。

1.3 DR診斷標準 按照中華醫學會第三屆全國眼科學術會議討論通過的標準和熒光血管造影分期，所有圖片的讀片和DR分期分別由本科兩位高級職稱眼底病醫師完成。

2 結果

2.1 患者應用FFA和FP結果比較 見表1。

表1 兩種檢查方法比較（n）

2.2 FFA和FP診斷DR的差異分析 在FP中未診斷DR的134眼中，經FFA診斷為DR有52眼，其中NDRⅠ期33眼，NDRⅡ期16 眼，NDR Ⅲ期3眼；FP診斷為NDRⅠ期的116眼和NDRⅡ期的72眼中共10眼經FFA被修正為NDR Ⅲ期；FP診斷為NDRⅢ期的78眼中經FFA被修正為增殖型糖尿病視網膜病變（PDR）Ⅳ期有8眼；FP將2眼NDR Ⅲ期誤判為PDR Ⅳ期，經FFA予以修正；診斷為PDR V期的44眼，二者檢查相符。有72眼經FFA后修改診斷及DR臨床分期重新調整，占所有納入488 眼的14.75%。

3 討論

臨床上DR的檢查方法主要有：直接或間接眼底鏡檢查、FP及FFA等。有些學者認為在發現DR方面，眼底照相與FFA檢測同樣敏感、有效，眼底鏡檢查略差；而一些學者則認為FFA檢測更為敏感、準確［3］。自1991年ETDRS應用FP對DR進行分期以后，采用FP作為DR臨床分期和觀察監控的方法被廣泛使用。臨床上發現，與FP比較，FFA可以更加清晰地顯像出視網膜微血管的循環狀態，及早顯像出視網膜微血管閉塞、無灌注區和新生血管，成為診斷DR病變程度的金標準［4］；FFA對DR分期正確，可指導高危人群及時行視網膜光凝治療，避免DR患者的視力發生不可逆的嚴重喪失。

FFA用眼底攝影機連續拍攝熒光素鈉在眼底血液循環的動態過程，可更早的發現毛細血管擴張、閉塞、異常吻合、瘤樣膨出及熒光素滲漏等微血管病變［5］，而FP很難發現上述病變。本資料中，對244例糖尿病患者的檢查結果顯示，FFA對DR的診斷率83.20%，顯著高于FP對DR的診斷率72.54%，表明FFA比FP具有更高的DR早期診斷價值。

FFA和FP對DR分期診斷存在顯著差異，原因分析如下：（1）FFA從FP未診斷DR的134眼中篩查出52眼有DR，表明FFA在診斷微動脈瘤、局部小片狀視網膜毛細血管閉塞、無灌注區方面較彩色FP準確性高；FFA能準確區分“微動脈瘤”和“出血點”；FFA對鼻側和周邊網膜拍攝范圍更大，更易發現網膜周邊部病變；FFA可提高早期DR的診斷率，FP對DR的診斷和分期可能輕判。（2）FFA將FP診斷為NDRⅢ期的8眼修正為PDRⅣ期及FFA將FP診斷為PDRⅣ期的2眼修正為NDRⅢ期，表明FFA較FP在診斷初發新生血管方面，在鑒別新生血管和異常迂曲、擴張的血管及異常吻合支方面，較FP準確性高；對視網膜內微血管異常和初發新生血管不易漏診。（3）診斷為PDRV期的44眼，二者檢查相符，表明在診斷增殖期DR方面二者無明顯差異。本資料中兩種檢查方法分別由一位醫師負責，盡量減少兩種方法互相干擾產生的偏倚。

以黃斑區為中心的45°單視野免散瞳FP與FFA比較，具有簡單易行、經濟適用、無過敏風險等特點，其能較為客觀反映DR的病變程度，是FFA檢查禁忌癥患者診斷DR的唯一選擇，如熒光素過敏、腎功能衰竭患者等。高麗琴等［6］研究認為FP和FFA在判斷DR臨床分期時一致性較好。故免散瞳FP亦作為社區篩查DR的主要手段之一，具有較高的應用價值。但在本資料中FFA對早期DR診斷靈敏度顯著高于FP，故認為糖尿病患者在使用FP篩查及隨訪DR時，應定期行FFA檢查，以便早期診斷、早期干預，盡可能保存有用的視功能。

綜上所述，FFA較FP能早期發現DR，觀察DR病情變化，為眼底激光治療時機及方案提供有價值的指導，為療效評估提供可靠依據，故在DR早期篩查診治中具有重要價值，值得在DR篩查中推廣應用。

［1］ 張蕾,許維強,譚榮強,等.糖尿病視網膜病變篩查方式探討.國際眼科雜志,2010,10(3):482-484.

［2］ Rudmsky CJ,Tennant MT,Weis E,et al.Web-based grading of compressed stereoscopic digital photography versus standard slide film photography for the diagnosis of diabetic retinopathy.Ophthal mology,2007,114(4):1748-1754.

［3］ Diabetes control and complications trial research group.Color photography vs fluorescein angiography in the detection of diabetic retinopathy in the diabetes control and complications trial.Arch Ophthalmol,1987,105:1344-1351.

［4］ Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms. ETDRS report numberll.Ophthalmology,1991,98(suppl 5):807-822.

［5］ 張仲臣,姚燕,孫卓楠.2型糖尿病患者早期眼底熒光血管造影檢查.醫學研究雜志,2006,35(4):354.

［6］ 高麗琴,張風,周海英,等.眼底彩色照像與熒光素眼底血管造影對判斷糖尿病視網膜病變臨床分期的一致性研究.中華眼科雜志,2008,44(1):12-16.

Objective To evaluate the fundus fluorescein angiography（FFA）in diabetic retinopathy early screening and diagnosis. Methods From December 2011 to October 2016 in our hospital Ophthalmology Department 244 Cases（488 eyes）diabetic patients were diagnosed and underwent nonmydriatic digital fundus photography and FFA，for clinical stage of diabetic retinopathy based on the results to guide treatment. Results 354 eyes’ digital fundus photography found that retinopathy lesions rate was 72.54%，Ⅰof 116 eyes，Ⅱof 72 eyes，Ⅲ of 78 eyes，Ⅳof 44 eyes，Ⅴof 44 patients.There are 406 retinopathy eyes were diagnosed by fl uorescence fundus angiography inspection with the lesion rate was 83.20%，Ⅰof 145 eyes，Ⅱof 82 eyes，Ⅲof 85 eyes，Ⅳof 50 eyes，Ⅴof 44 eyes. Fundus fl uorescein angiography higher diagnostic accuracy of two diagnostic methods was statistically signif i cant difference（P<0.05）. Conclusion The diagnosis of fundus fl uorescein angiography in diabetic retinopathy has a higher detection rate，and can be judged the course of DR earlier and more accurately. It can guide the early treatment of patients and therapeutic evaluation of an important means.

Diabetic retinopathy Fundus fl uorescein angiography Fundus photography Early diagnosis

杭州市衛生科技計劃（一般）項目（2012A053）

310000 杭州市中醫院眼科

*通信作者

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。率的比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。