術中保溫對胰十二指腸切除患者凝血功能的影響

姚益冰 劉 珂 俞丹紅 吳振威 沈 徐 陸雅萍

術中保溫對胰十二指腸切除患者凝血功能的影響

姚益冰 劉 珂 俞丹紅 吳振威 沈 徐 陸雅萍

目的 觀察術中保溫措施對胰十二指腸切除患者凝血功能的影響。方法 將50例擇期行胰十二指腸切除術患者隨機分為對照組和觀察組，每組各25倒。對照組按常規進行手術；觀察組采取輸液加溫器對輸入液體進行加溫；充氣溫控毯加強軀體保溫，沖洗液微波爐加溫處理。兩組患者分別于麻醉前，手術開始后30、60、90、180min及術畢測量患者食管下段體溫及凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。結果 隨著手術的進行，不同時間的體溫及凝血指標比較，差異有統計學意義（P均<0.05）。對照組手術開始后至結束時體溫下降，PT、APTT延長，觀察組波動較小，兩組比較差異有統計學意義（P均<0.05）。結論 胰十二指腸切除術中保溫措施可維持患者的體溫及凝血功能。

胰十二指腸切除 體溫 凝血功能

作為外科手術期間最常見的并發癥之一，術中低體溫的發生率>50%。低體溫雖對生命構不成威脅，但可導致諸多并發癥的發生，如凝血機制障礙、免疫功能降低、藥物代謝速度降低、術后切口感染增多等，還可導致嚴重的心肺疾患。在胰十二指腸切除術手術中，存在較多危險因素，如術前肝功損害加重凝血功能降低，手術時間長，創面暴露大，手術步驟復雜，體液丟失量多，更易發生低體溫，術中、術后出血為主要并發癥之一。如何使患者在長時間手術過程中維持凝血功能的穩定是麻醉醫師需考慮的重要問題。本研究探討術中保溫對胰十二指腸切除患者凝血功能可能產生的影響，現將方法與結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月期間在本院行胰十二指腸切除術的患者共50例，其中男35例，女15例；年齡46~72歲，平均年齡（63.8±11.3）歲；體重42~67kg，平均體重（54.4±8.7）kg；估計手術時間≥240 min。均選擇氣管插管全身麻醉。本研究符合倫理學要求，并和參與研究的患者簽署知情同意書，隨機分為對照組與觀察組，每組各25例。排除標準：術前口腔溫度存在異常（≤36.5℃或≥37.5℃）；術前甲狀腺功能異常者；術前身體系統存在感染征象；術前有血液系統疾病和服用抗凝藥物史。對觀察組和對照組進行性別、年齡等基本信息，及術前凝血功能、手術時間、輸血量進行比較，差異均無統計學意義（P均>0.05）。

1.2 方法 （1）保溫方法：在患者進入手術室后至手術結束，采用適當測量體溫的方法（將測溫導線探頭插入一側鼻孔約15cm）監測患者食管下段核心體溫。對照組患者，未做特殊的加溫處理。觀察組患者對其下半身進行保溫控制（溫控毯控溫40℃左右），采用輸液輸血加溫器對手術中患者所輸液體和血液進行加溫至38℃~40℃，通過采取加溫措施對沖洗液加溫至38℃左右。（2）監測指標：測量并記錄不同組患者食管下段的核心體溫，時間為：麻醉前（T1），手術開始后30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）、180min及手術結束（T5），并抽取不同時間點的靜脈血，進行凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）的監測。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中體溫保持恒定，而對照組患者手術開始后體溫下降明顯，手術開始后各時間點均顯著低于手術前測量值和觀察組（P均<0.05）。與手術開始時和觀察組比較，對照組PT、APTT明顯延長（P<0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間體溫與凝血指標變化（n=25）

3 討論

適度的低體溫可對腦復蘇患者有益，但是低體溫對手術患者產生的影響卻被多數學者忽視。一系列常見并發癥，如術中、術后出血量增多等，均有低體溫引起凝血功能改變而間接導致。圍術期低體溫（<36℃）是低溫環境、麻醉劑對體溫調節的抑制作用、低溫液體和冷血的輸注、體腔開放等多種因素共同作用的結果，是現代麻醉手術過程中常發生的并發癥，體溫過低會導致凝血機制紊亂加重［1］。

國內外研究［2-4］表明低體溫是導致術中失血量增加的主要因素之一，其具體機制可能與凝血酶原的活性降低，血小板的凝聚功能受到損傷有關，從而導致凝血物質的活性下降，纖溶系統被激活，降低了血液粘稠度。術中采取某些保溫措施，維持患者正常體溫，可以減少患者術中失血量，降低輸血風險［5］，由此可以得出：凝血功能可能通過某種機制與術中低體溫存在關聯。研究認為，低體溫引起凝血功能的紊亂主要是通過對凝血酶等因子的影響［6-7］。外源性和內源性的凝血因子功能分別由PT和APTT反映，由此而知，準確測定PT及APTT在低體溫凝血功能機制的研究中具有重要的價值。由國外研究表明，在一定程度上，體溫與凝血系統作用存在相關變化［8］。術中低溫環境，輸液輸血及手術等都可能導致患者術中體溫下降，使術中失血量增加或輸入異體血量的增加［5］。圍手術期患者的凝血機制一旦遭到損壞，會增加術中及術后滲血量［9］。在一項隨機對照研究中，有學者在研究臨床中失血量與低溫關系時，發現低體溫組患者比正常組術后體溫均值降低約2℃，術中失血平均增加近500 ml［8］。國外學者［10］在研究低體溫對失血的作用中發現，與正常組比較，輕度低體溫（<2℃）失血量增加>15%，輸血風險增加>20%。

充氣溫控毯在減少體熱散失的同時可經皮膚加熱，從而有效地維持機體體溫正常；通過采用輸液輸血加溫器等措施，使溫度調制38℃~40℃，可以預防輸血輸液而引起低體溫；術中對沖洗液進行加熱使用，可避免沖洗液帶走機體熱量。三種保溫措施聯合使用，最大程度的避免低體溫的發生。本研究顯示觀察組術中體溫穩定在正常水平，而對照組下降明顯。

綜上所述，在行胰十二指腸切除術中，可以通過增加保溫措施來維持患者機體體溫，從而達到改善凝血功能，減少術中、術后出血的目的。

［1］ 齊洛生,楊宏富,孫榮青,等.嚴重外傷患者的凝血功能變化.中國危重病急救醫學,2010,22(6):379-380.

［2］ 王波,劉慶.老年骨科患者圍術期血液流變學的變化及肝素對其影響的研究進展.西南軍醫,2011,13(6):1080-1082.

［3］ Kheirbek T,Kochanek AR,AlaM HB.Hypothermia in bleeding trauma:a friend or a foe?Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2009, 17(1):65.

［4］ 馬素柯,劉俊寶,曹璐.術中保溫對婦科腹腔鏡手術患者體溫及凝血功能的影響.中國婦產科臨床雜志,2016,17(2):158-160.

［5］ 閆紅.嚴重創傷手術中體溫管理.中華臨床醫師雜志(電子版),2011,5(14):4015-4017.

［6］ Fries D,Martini WZ.Role of fibrinogen in trauma-induced coagulopathy. Br J Anaesth,2010,105(2):116-121.

［7］ Darlington DN,Kremenevskiy I,Pusateri AE,et al.Effects of in vitro hemodilution,hypothermia and rFVⅡaddition on coagulation in human blood.Int J Burns Trauma,2012,2(1):42-50.

［8］ Rundgren M,Engstrom M.A thromboelastometric evaluation of the effects of hypothermia on the coagulation system.Anesth Analg,2008,107(5):1465-1468.

［9］ 陳嘉.全麻體外循環術后患者的保溫治療.齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(9):1129.

［10］ Rajagopalan S,Mascha E,Na J,et al.The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement.Anesthesi olgy,2008,108(1):71-77.

Objective To explore the role of heat preservation on coagulation function in patients with pancreaticoduodenectomy. Methods A total of 50 patients who underwent elective pancreatoduodenectomy were randomly divided into control group and observation group（n=25 each）. The control group was operated by routine. While，three kind of measures used infusion warmer to heat the input liquid combined with the use of the inf l atable blanket to enhance the insulation of the body and the use of microwave to warm the rinsing solution，were packed with the patients in observation group to keep warm. The temperature of the lower esophageal and the levels of thromboplastin and prothrombin time（PT）and the activation of partial thromboplastin（APTT）were measured at the time of beginning of anesthesia，30，60，90，180 min after operation and at the end of operation. Results With the progress of surgery，there were signif i cant differences in body temperature of different time and coagulation index between the two groups（P<0.05）.The body temperature decreased and the levels of PT and APTT were prolonged in the control group at the end of the operation，and that was not the case with the observed group. The difference was statistically signif i cant（P<0.05）. Conclusion Pancreatoduodenect omy in patients with intraoperative thermal insulation measures can maintain the patient's body temperature and coagulation function.

Pancreaticoduodenectomy Temperature Coagulation function

浙江省嘉興市科技計劃自主設計研發項目（2016BY28002）

314000 浙江省嘉興市第一醫院