加長PFNA治療股骨轉子下骨折臨床療效分析

洪俊毅 畢大衛 許冠華 夏 超 葉家寬

加長PFNA治療股骨轉子下骨折臨床療效分析

洪俊毅 畢大衛*許冠華 夏 超 葉家寬

目的 探討加長股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療股骨轉子下骨折的臨床療效。方法 選取2012年1月至2016年1月因股骨轉子下骨折手術治療的患者23例，復位骨折端后予PFNA固定，觀察每位患者出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間、下地負重行走時間及髖關節功能Harris評分。結果 本組術中平均出血量（165±53）ml，均未輸血，平均手術時間（78±21）min，平均術后住院（6.8±1.4）d，骨折全部愈合，平均愈合時間（11.5±1.5）周，術后未出現感染、深靜脈血栓、螺釘切割、斷釘等，術后患者髖關節Harris評分優良率達100%。 結論 利用加長PFNA治療股骨轉子下骨折具有手術出血少、手術時間短、骨折愈合快及并發癥少等優點，具有較好的臨床應用價值。

加長PFNA治療 股骨轉子下骨折 手術

股骨轉子下骨折指發生在小轉子下至股骨干峽部之間的骨折，位于小轉子下5cm范圍內，是一種特殊類型而又常見的髖部骨折，占髖部骨折的10%~34%［1］。由于股骨大小轉子處附著有不同功能性質的肌肉，使得此區域骨折后易發生移位，且不穩定。因此對于轉子下骨折，目前大多學者主張手術治療，髓內釘因其優良的生物力學特性，在臨床上應用廣泛，作者利用加長型股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療股骨轉子下骨折，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料病例為2012年1月至2016年 1月收治的住院患者。病例總數23例，男15例，女8例；年齡31~75歲，平均年齡49歲。受傷原因：跌傷11例，車禍傷12例，根據Seinsheimer分型［2］，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。伴有其他骨折有7例。術前伴有其他內科疾病：高血壓病6例，高血壓合并冠心病1例，肺部疾病1例，糖尿病3例。納入標準：（1）影像學檢查符合Seinsheimer分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。（2）基礎疾病控制良好。（3）術后得到>10個月隨訪的患者。排除標準：（1）Seinsheimer分型中Ⅰ型。（2）合并腦部損傷或股骨頸骨折。（3）合并嚴重內科疾病不宜行手術治療者。（4）股骨髓腔狹小者。

1.2 術前準備 所有患者入院后積極完善術前檢查和必要的影像學檢查，再根據骨折分型及移位情況予以脛骨結節骨牽引或者皮膚牽引制動，緩解疼痛。完善術前各項常規檢查后，對于合并有其他內科疾病的患者予以積極的對癥處理，待病情穩定后擇期行手術治療。術前予以影像學評估，測量所需髓內釘的直徑及

2 結果

圖1 復位固定前X線片（股骨轉子下骨折正、側位片）

圖2 復位固定后X線片（股骨轉子下骨折正、側位片）

所有病例閉合復位6例，閉合復位困難者予以小切口切開復位17例，7例鋼纜結合PFNA。全部病例主要內置物為PFNA。本組術中出血量（165±53）ml，均未輸血，平均手術時間（78±21）min，平均術后住院（6.8±1.4）d，骨折全部愈合，平均愈合時間（11.5±1.5）周，術后患者髖關節Harris評分優良率達100%。所有患者獲9~26個月隨訪，平均13.5個月，術后未出現感染、深靜脈血栓等并發癥。復查X線片示：所有骨折在冠狀面和矢狀面上復位偏差均<5°，其中14例獲得解剖學復位，9例有 2°~5°的輕度髖內翻，所有病例均無內固定松動、螺旋刀片切割等并發癥發生。

3 討論

股骨轉子下區域的解剖學結構比較特別，該區域為力的移行處，承受較高的應力。轉子下內側骨皮質主要承受壓應力，外側為張應力，且人體的重力主要經內側的皮質傳導，有研究顯示內側的皮質承擔的應力可高達1100N［4］。因此一旦該部位發生骨折，常為粉碎性。由于轉子下區域的骨質結構不同于轉子間骨質，主要由厚實的皮質骨組成，血運也相對轉子間區域差，因此骨折后愈合相對緩慢。股骨轉子區附著有強有力的外展肌群及旋轉肌群等，一旦發生轉子下骨折，轉子區附著的肌肉即成為造成骨折移位和畸形牽扯力量。近端骨折由于外展肌群的附著出現外展，骨折的小轉子受髂腰肌作用出現屈曲、外旋，內收肌群使骨折遠端內收，引起髖內翻，骨折后易出現畸形愈合甚至不愈合。鑒于轉子下骨折以上特點，無明顯手術禁忌癥下一般不主張保守治療。尤其是對于老年患者，長期臥床帶來的一系列并發癥，手術治療是本病的主要適應癥。

目前，對于轉子下骨折的手術治療主要以髓外系統和髓內系統為主。生物力學研究方面顯示［5］，LISS倒置治療轉子下骨折有良好的生物力學穩定性，在固定骨質疏松骨質時可耐受更高的軸向負荷，承受更高的破壞能量，尤其適用于治療老年骨質疏松患者。Zhou等［6］使用LISS系統治療轉子下骨折，取得滿意的療效。目前無明確證據可證明對于轉子下骨折治療髓內系統優于髓外系統，但是也許由于操作技術或其他方面的原因，鋼板固定轉子下骨折仍有較高的失敗率［7］。而從生物力學的角度分析，髓內固定有其獨特的優勢——力臂短，能更好地分散應力。髓內固定系統比髓外固定系統具有更好的生物力學優勢，且減少手術創傷和出血量，縮短手術時間，固定骨折端更堅強，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，故目前更多的學者推薦使用髓內固定系統來治療股骨轉子下骨折。使用一般的Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）等髓內固定，因股骨近端的骨質疏松常出現髖部螺釘切割股骨頭或“Z”字效應、力臂過短引起的髓內釘尾部的繼發性骨折是PFN系統固定的常見并發癥。股骨轉子下骨折選擇合理、穩定、牢固的內固定以確保股骨轉子下骨折，尤其是部分老年骨質疏松粉碎性骨折，在愈合過程中骨折端不移位、髖螺釘抗切出力高，防止內固定物遠端周圍骨折，并且術后能夠進行早期功能鍛煉，是手術治療股骨轉子下骨折的關鍵問題。PFNA治療轉子區域的骨折具有良好的穩定性。PFNA是PFN的改良型，主釘端有6°的外翻角，便于從大轉子處進入主釘，減少梨狀窩處發生骨折的概率。單一的刀片的設計，可以減少對股骨頭血運的破壞。螺旋型的刀片，通過錘入植入，使螺旋刀片和骨質貼合緊密，不僅防旋，還具有良好的抓持力，尤其適用于骨質疏松患者。有研究結果顯示［8］，PFNA螺旋刀片切割股骨頭需≥1000N的應力，較傳統的螺釘固定系統抗剪切力明顯提高。加長型PFNA進入股骨頸、股骨頭內的螺旋刀片起到支撐作用，鎖定后PFNA起內固定架的作用，其應力可通過頭頸部螺釘以較小作用力分解和傳遞至主釘及股骨遠端，轉子下骨折區域不承受應力。加長后使得力的傳導更加均勻的分散至股骨遠端，從而有效減少股骨干張力和應力的集中，防止釘尾部的股骨遠端繼發性骨折，明顯提高了骨折髓內固定的牢固性。

在本組病例中，利用加長PFNA治療股骨轉子下骨折取得了滿意的效果。以下為治療體會：（1）作者采用斯氏釘撬撥、頂棒及鉗夾等微創復位技術對骨折進行復位，對于長斜型骨折采用有限切開復位加鋼絲捆綁是有必要的。避免反復的閉合復位所帶來的神經、肌肉組織閉合性損傷，尤其是避免骨質疏松性的股骨轉子下骨折反復閉合復位不成功容易導致的醫源性骨折。（2）對于重度骨質疏松合并股骨轉子下骨折，尤其是不穩定骨折，術后可適當延遲下地活動時間，而不應盲目追求髓內固定后的過早負重活動，應視情況避免過早負重。（3）負重活動的時間需根據骨折類型、復位情況、骨質量、骨愈合的綜合情況而定，而非根據內固定的強度或生物力學來定的。因此髓內固定后的明確負重時間及規范的康復功能鍛煉尤為重要，應遵循早活動、晚負重的康復原則。（4）導致手術治療失敗的原因較多，骨質量、骨折類型、骨愈合及負重活動時間、術中內側支持結構是否得到完好重建、嚴格規范的手術操作、掌握完整的手術技巧等對于保證手術的成功至關重要。

綜上所述，對于股骨轉子下骨折，利用加長PFNA內固定，可取得滿意的療效，具有臨床應用價值。

［1］ 李仁斌,林焱斌,莊研,等.加長型PFNA治療股骨轉子下粉碎性骨折的臨床研究.中國矯形外科雜志,2012,20(8):708.

［2］ 路磊,朱大安,方斌. 兩種髓內固定方式治療股骨轉子下骨折的臨床對比研究.浙江創傷外科,2015,20(4):727.

［3］ 肖飛,王俊文,焦競,等.加長PFNA結合鈦纜環扎術治療股骨轉子下長斜形及螺旋形骨折療效觀察.武漢大學學報(醫學版).2014,35(1):140-142.

［4］ 吳國林,陳紅衛.PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折38例療效分析.浙江醫學,2014,36(4):325-326.

［5］ 王宏川,馬寶通,馬劍雄,等.股骨遠端LISS倒置固定股骨轉子下骨折的生物力學研究.中國矯形外科雜志,2015,23(8):734-737.

［6］ Zhou F,Zhang ZS,Yang H,et al. Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating proximal femoral fractures:a prospective randomized study. Journal of orthopaedic trauma, 2012,26(3):155-162.

［7］ Glassner PJ,Tejwani NC. Failure of proximal femoral locking compression plate: a case series.Journal of orthopaedic trauma, 2011,25(2):76-83.

［8］ Strauss E,Frank J,Lee J,et al. Helical blade versus sliding hipscew for treatment of unstable intertmchan tefic hip fractures:a biomechanical evaluation. Injury,2006,37(5):984-989.

Objective To investigate the clinical effect of lengthening PFNA in treatment of subtrochanteric fracture. Method From January 2012 to January 2016，23 patients were

subtrochanteric fracture surgery，reduction of fracture with proximal femoral nail anti rotation（PFNA）f i xation.The amount of bleeding，each patient in the operation time，hospitalization time，fracture healing time，weight-bearing walking time and Harris hip score were observed. Results The amount of bleeding was（165±53）ml，no blood transfusion，operation time and postoperative hospital stay was（78±21）min，（6.8±1.4）d，all fractures healed，the healing time was（11.5±1.5）weeks after surgery，no infection，deep vein thrombosis，screw cutting，nail breaking，postoperative Harris hip score excellent rate was 100%. Conclusion The treatment of subtrochanteric femoral fractures with extended PFNA has advantages of less bleeding，shorter operative time，faster fracture healing and fewer complications.

Extended PFNA treatment Subtrochanteric fracture Surgery

杭州市醫學重點專科專病項目（20150733Q68）

311202 浙江蕭山醫院（洪俊毅 夏超 葉家寬）311200 杭州市蕭山區第一人民醫院（畢大衛 許冠華）

*通信作者長度等以減少術中時間。

1.3 手術方法 全身麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上，健側屈膝外展；患側髖關節內收、內旋約100°~150°，在C型臂X線機熒屏監察下，采用骨科牽引床上的足部牽引器牽引患肢行閉合復位。若在牽引下股骨近端骨折塊仍呈現典型的屈曲、外旋、外展移位，無法在近端骨折上開口插針或是插針后仍無法對骨折端進行滿意復位，則于大轉子頂點經皮插入斯氏釘，在股骨大轉子后方進行撬撥，同時在骨折近端的外側使用克氏針頂骨折端協助復位，經術中透視檢查骨折端復位滿意后，由助手把持斯氏釘維持復位，則以骨折端為中心，在其外側作一長約5cm的切口（切口常與螺旋刀片錘入的切口部分重疊），置入復位鉗鉗夾骨折端并維持復位。常規在患側大轉子頂點向上作一長2cm的縱形切口，分離肌肉、筋膜后于大轉子頂點偏內側緣處置入導針，此時確認導針位于髓腔內且位置良好后，沿導針插入直徑11mm的空心鉆開孔，由于是股骨粗隆下骨折，故根據患者骨折類型選擇相應的加長型PFNA，一般選擇髓內釘遠端長度應達髕骨上緣位置，主釘緩慢旋入，并利用主釘進行骨折端的髓內復位（如遠端髓腔過細，可使用軟鉆擴髓），C形臂 X線機透視下調整主釘插入的深度，使螺旋刀片凹槽中點延長線位于股骨頸中下1/3縱軸線上，注意不要緊壓股骨矩。在C形臂X線機檢視下確認骨折復位及主釘位置滿意后，經側方瞄準器插入保護套筒，使套筒頂至股骨外側皮質，向股骨頭內正確置入導針，確保導針在正位X線片上至關節面下5~10mm處，側位X線片上位于股骨頸的中間或稍偏后測深后用直徑11mm的空心鉆頭打開股骨外側骨皮質，將螺旋刀片置于解鎖狀態后沿套筒向股骨頸內錘打置入，鎖定螺旋刀片，在瞄準器導引下依次鉆入鎖定螺釘，根據患者整體情況決定動態或靜態鎖定遠端鎖釘，最后擰入主釘尾帽；術畢，大量生理鹽水反復沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。典型病例見圖1~2。

1.4 術后處理 術后給予預防性使用抗生素1d。術后12h口服利伐沙班10mg或皮下注射低分子肝素針預防性抗凝7~14d，術后第1天進行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮練習，第3天開始髖膝關節屈伸活動。根據全身情況和骨折粉碎程度確定下地部分負重的時間，待骨折臨床愈合后完全負重。在臨床實踐中，在患者入院時應根據患者自身情況選擇適當的抗骨質疏松藥物治療，可以避免其他部位再次骨折。