手術結合全程康復治療踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折療效分析

張 廣 周 敏 肖愛國 丁 成 王張偉

手術結合全程康復治療踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折療效分析

張 廣 周 敏 肖愛國 丁 成 王張偉

目的 探討手術治療踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折固定方法的優點及全程康復治療的意義。方法 采用內踝前側弧形切口及外踝直切口，行空心釘及腓骨遠端鋼板內固定，結合全程康復治療技術，治療踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折79例。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12~18個月，平均14.5個月。按美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分量表進行評定：優57例（72%），良18例（23%），一般4例（5%），差0例，總優良率95%。結論 采用可靠的手術方式，可以最大限度的恢復踝關節的解剖結構，使骨折得到堅強固定，同時結合不同階段，不同方法，貫穿全程的康復治療，最終可以取得滿意的治療效果。

踝關節 骨折 固定 康復治療

踝關節是人體承重最大的關節之一，其功能上有既穩定又靈活的特點，因此踝關節骨折成為最常見的骨折類型之一。根據Lauge-Hansen分型［1］，旋后外旋型骨折是踝關節骨折在臨床中最常見的骨折類型［2］。踝關節骨折累及關節面，又因其在功能上固有的特點，使踝關節骨折功能恢復相對困難。若骨折復位不良或關節不夠靈活，均可引發嚴重的關節功能障礙。因此，踝關節解剖復位堅強固定及貫穿全程的康復治療，成為治療成功的關鍵。作者應用切開復位空心釘、腓骨遠端鋼板內固定，結合全程康復技術，治療踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折79例，獲得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年12月至2016年12月本院踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折79例，均為閉合骨折，男49例，女30例；年齡20~68歲，平均年齡41歲。左踝31例、右踝48例。致傷原因均為扭傷。術前均行踝關節正側位攝片及CT掃描。按照Lauge-Hansen分型均為Ⅳ°。術前采用局部冰敷，配合超聲波治療促進組織修復。根據不同情況，術前給予患者跟骨牽引或支具固定。受傷至手術時間2h~18d，平均8.5d。

1.2 方法 （1） 切口顯露：患者取仰臥位，采用硬膜外或全身麻醉，患肢上氣壓止血帶。①取內踝前側弧形切口，暴露前踝和內踝（注意保護大隱靜脈和隱神經），下翻內踝，通過內踝骨折端檢視后踝。②做踝關節后外側入路［3］（gatellier和chastang的后外側入路），顯露腓骨骨折，將下脛腓前后韌帶切斷，以跟腓與距腓韌帶為軸，將外踝骨折遠端向下翻開，顯露后踝骨折，通過外踝檢視后踝。（2）骨折的復位與固定：①透過切開的內、外踝直視下復位后踝，并用點式復位鉗維持，用2~3根克氏針透過前踝，前后位臨時固定后踝骨折塊，以后逐一用長度適宜的空心螺釘前后位擰入替代克氏針。②復位外踝，用腓骨遠端鋼板固定外踝骨折段。下脛腓關節不用螺釘固定。③復位內踝并用點式復位鉗維持，用2根克氏針臨時固定，以后用長度適宜的空心螺釘替代克氏針。見圖1。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，棉墊加壓包扎，結合局部冰敷，予以支具踝關節中立位固定，早期進行上下肢肌力訓練，白天取下支具進行關節活動度訓練，夜晚佩戴支具避免跟腱攣縮［4］。激光照射傷口促進愈合，應用抗生素24h，視具體情況，術后12h開始抗凝治療，使用經皮神經電刺激減輕疼痛促進骨折愈合，酌情給予藥物鎮痛，使其盡早離床，扶拐不負重行走，術后2周拆線，8周內禁止負重。術后10~12周，攝X線片證實骨折愈合，開始完全負重。

圖1 踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折術前、術中X線片

1.4 觀察指標 根據美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分量表進行評定，優：90~100分；良：75~89分；一般：50~74分；差：<50分。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，隨訪12~18個月，平均14.5個月，79例骨折均愈合，愈合時間10~15周，平均12周。有5例切口延遲愈合，經常規換藥治療后，1例切口于術后1個月內愈合。其中3例行走時踝關節有不同程度不適表現，無骨折不愈合和畸形愈合現象。根據AOFAS踝-后足評分量表［5］評定：優：57例（72%），良：18例（23%），一般：4例（5%），差：0例?？們灹悸?5%。

3 討論

本組對骨折端暴露的順序是：內踝→外踝→后踝；固定順序是：后踝→外踝→內踝。先通過內、外踝切口直視下解剖復位后踝，由前踝向后踝方向，用空心釘固定后踝骨折塊，這樣不僅可以更容易使后踝骨折塊獲得解剖復位和穩定的固定，亦可有效降低創傷性關節炎的發生率，明顯改善治療結果［6］，同時方便骨折愈合后從前踝直接取出內固定螺絲，減少拆內固定造成的二次創傷。踝關節的穩定性是通過三個結構維持：（1）內側結構（內踝、距骨內側面及三角韌帶復合體）。（2）外側結構（腓骨遠端、距骨外側面及外側韌帶復合體）。（3）下脛腓聯合（脛腓骨骨間膜和下脛腓韌帶），當踝環兩個結構穩定恢復時，踝關節就可處于穩定狀態［7］，因踝關節內側結構、跟腓與距腓韌帶具有完整性及骨間膜的相對完整性，作者認為，踝關節處于穩定狀態，因此下脛腓前后韌帶不予修復，而待其自然瘢痕愈合，從而簡化手術過程，縮短手術時間。內踝前側弧形切口，有利于暴露觀察踝穴前內側骨質有無壓縮，有利于更精確的恢復踝穴的解剖結構，復位固定內踝不再贅述。

旋后外旋型Ⅳ°骨折軟組織損傷極為嚴重，本組5例切口延遲愈合，其中 3例行走時踝關節有不同程度不適表現，相關影像學檢查未見骨性結構包括踝關節間隙及周圍韌帶明顯異常改變。但經體格檢查發現3例均有踝關節背伸受限，考慮為不同程度的跟腱攣縮所致。針對既往圍手術期相關情況分析，作者認為應注意：（1）控制水腫：抬高患肢，早期進行物理治療如局部冰敷、自粘繃帶壓力治療，超聲波促進組織修復。（2）減輕疼痛：經皮神經電刺激或低頻脈沖電治療。（3）防止并發癥：激光治療促進切口愈合，小腿肌群等長收縮結合下肢氣壓治療［8］等措施，預防深靜脈血栓及廢用性肌肉萎縮，支具功能位固定防止跟腱攣縮。（4）整體康復治療：進行上下肢肌力訓練，關節活動度訓練，轉移訓練及日常生活活動能力訓練［9］。作者認為全程康復治療，具有重要價值，對其內涵的認識應提高到一個新的高度。

綜上所述，堅強內固定，能最大限度恢復踝關節的解剖結構，貫穿全程的康復治療，能使踝關節恢復最佳的功能，二者結合對于踝關節旋后外旋型Ⅳ°骨折有重要意義。

［1］ Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle:analytic historic survey as basis of new rxperimental roentgenologic and clinical investigations. Arch Surg, 1948,56(3):259.

［2］ 王亦璁,主編.骨與關節結損傷.第三版.北京:人民衛生出版社,2001:1102.

［3］ Canale ST,Beat JH.王巖,陳繼營,周勇剛,主譯.坎貝爾骨科手術學.第12版.北京:人民軍醫出版社,2013:29.

［4］ Lehtonen H,Jarvinen TL,Honkonen S,et al. Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fractarc. A prospective, randomized study. J Bone Joint Sut Arn, 2003, 85(2): 205-2l1.

［5］ Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

［6］ 王飛,韓明濤,譚振華.前內側入路治療后踝骨折80例.中國骨與關節損傷雜志,2008,23(1):81-82.

［7］ 沈超,付備剛,傅躍龍,等.不穩定性踝部骨折的手術治療分析.實用骨科雜志,2013,19(9):796-799.

［8］ Caschman J, Blagg S, Bishay M.The efficacy of the A-V Impulse system in the treatment of posttraumatic swelling following ankle fracture: a prospective randomized controlled study. J Qrthop Trauma, 2004,18(9): 596-601.

［9］ Obuchi S,Kojima M,Arai T,et al.Effects of a motor function improvement program on alleviation of knee osteoarthritis. Nihon RnenIgakkai Zasshi,2010,47(6):611-666.

Objective To investigate advantages in patients who underwent surgical treatment of supination external rotation stage IV ankle fracture and the meaning of whole process rehabilitation therapy. Methods 79 patients with supination external rotation stage IV treated with surgery and whole process rehabilitation therapy were investigated. During surgery， a curved incision was made in the medial malleolus side combined with a straight incision of lateral malleolus. The fractures were fi xated by hollow screws in medical side and distal fi bula plate in lateral side. Results All cases were followed up. The follow-up time ranged from 12 to 18 months， and the average time was 14.5 months. Postoperative function were evaluated by the American Orthopedic Foot and Ankle Society- ankle and hindfoot score （AOFAS-AH）： excellent 57 cases （72%）， good 18 cases （23%），normal 4 cases （5%）， bad 0 case. The total excellent and good rate was 95%. Conclusion Ankle fracture can be fi xated strongly and recovered anatomy maximally by reliable surgical treatment. Satisfactory therapeutic effect can be obtained by treating combining with the different stages，different methods， whole process rehabilitation therapy.

Ankle joint Fracture Fixation Rehabilitation therapy

311100 杭州余杭骨科醫院