經腹腔腹膜前補片置入術治療腹股溝疝療效觀察

李步卓 張永濤 徐小平

經腹腔腹膜前補片置入術治療腹股溝疝療效觀察

李步卓 張永濤 徐小平

目的 觀察經腹腔途徑腹膜前補片置入術（TAPP）治療腹股溝疝的療效。方法 2014年8月至2016年8月行TAPP治療腹股溝疝患者127例為觀察組。同期開放式腹股溝疝修補術患者193例為對照組。比較兩組手術時間、住院費用、術后住院時間等及術后并發癥的發生情況。結果 觀察組平均住院費用高，手術時間較長、出血多，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）；但術后恢復快、住院時間短，術后部分并發癥（術后切口感染、補片排斥、疼痛）的總發生率明顯降低（P<0.05）。結論 TAPP術與開放疝修補術各有優缺點，應根據患者個體情況綜合考慮采取適合手術方式。

腹股溝疝 疝修補術 腹腔鏡 TAPP

腹股溝疝是普外科常見病之一，成人腹股溝疝的主要治療方式為手術，開放式腹股溝疝修補術有著悠久的歷史，經歷了高張力疝修補到無張力修補的階段，方法較多，其手術操作相對簡單成熟，但術后仍存在一定并發癥，包塊切口感染、疼痛、術后疝復發等［1］。近年來腹腔鏡疝修補術（LIH）發展迅猛，主要方式有內環口關閉術（僅適用于兒童）、經腹腹膜前修補術（TAPP）、全腹膜外修補術（TEP）或腹腔內補片平鋪術（IPOM）［2］。IPOM早期效果好，但后期由于補片與腸管接觸，易發生腸粘連、腸梗阻、腸穿孔及感染并發癥，目前爭議較多，主要用于切口疝，未能推廣應用［3］。本文比較TAPP與開放式疝修補術治療腹股溝疝的臨床療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月至2016年8月本院行TAPP術患者127例（TAPP組），平均年齡（63.6±5.3）歲。同期行疝環充填式無張力疝修補術患者193例（開放式組），平均年齡（64.4±6.2）歲。可復性腹股溝疝包括雙側疝、股疝、嵌頓疝、復發疝等，部分開放手術患者伴有心肺功能障礙等嚴重全身疾病。腹腔鏡疝修補術組包括部分伴有慢性闌尾炎、慢性膽囊炎。納入標準：患者一般情況可，無明顯嚴重手術禁忌癥的患者擇期及嵌頓時間較短，無明顯腸管壞死患者。排除標準：因嚴重心肺功能不全、嵌頓時間較長（嵌頓>4h）患者多采用開放手術，其術后切口感染死亡率明顯增高，因此排除此類患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 開放組患者在硬膜外或全身麻醉（全麻）下行腹股溝疝充填式無張力修補術，TAPP組均在全麻下行經腹腔途徑腹膜前補片置入術，術中放置巴德3D-MaX補片或自固定補片，腹膜裂口予以強生3-0倒刺線連續縫合。

1.3 療效觀察 觀察兩組患者的手術時間、術后住院時間、術后下床活動時間、住院費用、術后進食時間。同時比較術后并發癥如切口愈合積液及感染、切口血腫、血清腫、尿潴留、陰囊水腫、腹股溝區疼痛、疝復發等發生情況，隨訪觀察術后并發癥和復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及住院情況比較 見表1。

2.2 術后并發癥比較 因伴有心肺功能不全患者以及高齡嵌頓疝患者多采用開放手術，其術后多臟器功能衰竭導致死亡以及切口感染等風險較高，因此排除此類患者，采用擇期手術患者比較兩者術后并發癥。兩者在術后切口感染方面，腹腔鏡組無切口愈合不良，開放組有數例切口紅腫滲出，其中1例切口化膿，切口換藥后不能愈合，后經清創切除部分補片后愈合。在出血方面，腹腔鏡組創面滲血、血清腫明顯多于開放組，在術后陰囊水腫方面無明顯差異。因腹腔鏡本身氣腹特有并發癥如皮下氣腫、二氧化碳潴留兩者無明顯差異。見表2。

表1 患者手術及住院情況比較（x±s）

表2 患者術后并發癥比較（n）

3 討論

與開放式無張力疝修補術比較，TAPP切口小、對腹壁結構破壞小、更符合組織結構功能，患者疼痛輕、術后下床活動時間早、術后住院時間短、恢復正常生活時間早［4］。但該技術要求具有較高的腹腔鏡操作技術，要熟練掌握腹腔鏡下分離、打結、縫合技術，學習曲線長，一定程度上限制了其快速發展［5］。

作者通過實踐認為：（1）TAPP適應證及禁忌證的把握：在臨床中有些心肺功能不全患者行全麻風險大，下腹部大手術導致的粘連無法經腹腔手術。本資料中有2例骨盆骨折術后行TAPP，術后不同程度出現創面血清腫及出血，因此結合臨床經驗，總結TAPP的相對禁忌證：①嚴重的心肺功能障礙。②下腹部大手術術后，估計腹腔粘連嚴重；③骨盆骨折、髖關節手術以及下腹壁嚴重外傷及手術后，估計解剖層次不清及粘連。④嚴重凝血功能障礙未糾正但仍需手術患者。⑤估計有腸管壞死的嵌頓疝；⑥青少年及未生育或合并妊娠患者。⑦所經腹壁及腹腔有感染性疾病。⑧復雜滑動性疝。⑨髂血管及分支有病變。⑩TAPP及TEP術后復發者。適應證：①患者對下腹壁疤痕美觀要求同時經濟狀況允許。②考慮可能合并有隱匿性疝存在。③合并有手術指征的慢性闌尾炎、慢性膽囊炎并要求一次性手術；有雙側疝以及合并疝存在者。④開放腹股溝疝修補術后復發。（2）手術并發癥預防及處理：結合患者個體因素選擇合適的手術方式，對于開放術后出現復發者首選TAPP治療；TAPP復發，應首選開放手術。TAPP術中觀察孔及操作孔應根據術式標準，結合個體情況作微調。術中嚴格執行無菌操作，切口的細致縫合是減少切口積液及感染的主要措施。如出現切口積液，一般經積極換藥后能愈合良好，個別切口積液難以愈合以及感染嚴重者仍需再次清創取出補片尚能愈合。本資料中腹腔鏡組切口愈合不良例數明顯少于開放組，表明腹腔鏡的優勢。開放手術中正確處理疝囊及內環口，合理加強腹壁強度是防止術后復發的關鍵。TAPP中充分游離恥骨肌孔、補片的正確放置及固定是防止復發的關鍵，術中精細操作、仔細止血可防止術后血腫。對于術后創面血腫患者，應早期穿刺引流，本組腹腔鏡出面出血及血清腫均穿刺引流后治愈。臨床中應用自固定補片較普通聚丙烯補片加鈦釘固定，其出血率及術后疼痛明顯下降，同部分文獻結果相同［6］。術中腹膜裂孔的仔細縫合是防止術后腸粘連的關鍵，部分患者腹膜較薄，直接關閉時可能出現腹膜撕裂，建議切口上緣腹膜應充分游離，關閉腹膜時降低腹內氣壓以減輕張力［7］。術后出現腸粘連梗阻應早期禁食、胃腸減壓，出現病情加重應及時手術探查。

特別注意的是腹腔鏡手術中穿刺時血管破裂幾率較小，但一旦發生將會產生嚴重后果。本組中1例穿刺針刺破髂動脈，雖術中及時中轉開放修補，但術后仍出現嚴重后腹膜血腫以及腸瘺，最后導致多臟器功能衰竭死亡。因此，即使經驗豐富的腹腔鏡醫師也必須慎重對待每一例手術，對每一步手術操作務必小心。

［1］ 江濤,王榮寅.TAPP與開放式無張力修補術治療腹股溝疝療效比較.淮海醫藥,2014,32(5):475-476.

［2］ 李建文,王文瑞,陳鑫.腹腔鏡腹股溝疝修補術20年進展.中華普外科手術學雜志,2014,8(3):192-195.

［3］ 李兵,蔣泰君,黃振國,等.腹腔鏡疝修補術與開放無張力疝修補術的對比研究.腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):206-208.

［4］ 劉曉,黃國增,李曉暉. TAPP 改良術式、TAPP 與填充式無張力疝修補術的療效比較.吉林醫學雜志,2013,34(6):3156-3157.

［5］ 張利國,林唯棟,溫順前,等. 腹腔鏡疝修補術與開放疝修補術的效果比較.中國綜合臨床雜志,2013,29(8):844-846.

［6］ 馮陽,李廣闊,李力,等.自固定網片與聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比較研究. 西南國防醫藥,2015,25(4):399-402.

［7］ 林唯棟,謝學羿,溫順前,等. 經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術的并發癥防治. 中國內鏡雜志,2005,11(8):872-874.

Objective To observe the effect of transabdominal preperitoneal prosthetic (TAPP) in the treatment of inguinal hernia. Methods From August 2014 to August 2016，the 127 cases of transabdominal preperitoneal prosthetic（TAPP） were selected as observation group and 193 cases of open hernia repair in the same period as the control group.The operation time, hospitalization expenses, postoperative hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. The operation time，postoperative hospital stay，hospital expenses and the postoperative complications were compared. Results Observation group had the high cost of hospitalization，average beginner surgery for a long time，bleeding，compared with control group，the difference was statistically signif i cant（P<0.05）；but quick recovery，shorter hospitalization time，significantly lower incidence of postoperative complications（postoperative incision infection，patch exclusion，pain）of part of the total（P<0.05）. Conclusion TAPP technique and open hernia repair have their own advantages and disadvantages which should be taken comprehensive consideration according to individual patients condition suitable operation method.

Inguinal hernia Herniorrhaphy Laparoscope TAPP

314000 武警浙江省總隊嘉興醫院