DGHAL治療與同期吻合器PPH術治療Ⅲ度混合痔的臨床研究比較

吳 昊 陶 勇

DGHAL治療與同期吻合器PPH術治療Ⅲ度混合痔的臨床研究比較

吳 昊 陶 勇*

目的 探討多普勒超聲引導下痔動脈結扎（DGHAL）治療與同期吻合器痔上黏膜環切（PPH）治療Ⅲ度混合痔的比較，評價DGHAL治療Ⅲ度混合痔的臨床應用價值。方法 回顧性分析2015年9月至2016年9月收治的Ⅲ度混合痔患者60例，按照手術方式分為PPH術組（n=30），DGHAL術組（n=30），對比兩組患者手術情況、住院情況、住院費用、早期并發癥、遠期復發及治愈等差異情況。結果 DGHAL組的術中出血量（6.88±1.08）ml、住院費用8504.24元，較PPH組術中出血量（10.24±1.87）ml、住院費用13679.20元顯著減少（P<0.05）；而DGHAL組手術時間（31.83±3.37）min、平均住院時間（6.36±1.06）d與PPH組手術時間（33.94±7.79）min、平均住院時間（6.50±1.25）d相比，其差異均無統計學意義（P>0.05）；術后2周，兩組患者的早期并發癥疼痛、尿潴留、輕度肛門失禁、輕度直腸狹窄、便后出血、切口水腫相比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后9個月遠期隨訪，DGHAL組痔核脫出、反復出血癥狀較PPH組差異具有統計學意義（P<0.05），同時遠期治愈率DGHAL組與PPH組差異亦有統計學意義（P<0.05）。結論 DGHAL與吻合器PPH手術治療中度痔瘡相比，DGHAL具有微創、術中出血量少、住院費用低，遠期痔核脫出及反復出血復發率低特點，可作為中度痔病推薦術式。

多普勒超聲引導下痔動脈結扎 吻合器痔上黏膜環切 Ⅲ度混合痔

Doppler guided haemorrhoidal artery ligation Prolapse and hemorrhoids Ⅲ hemorrhoids

混合痔是肛腸外科最常見、多發的疾病之一，成人發病率達5%［1］。痔的分級治療通常是對Ⅰ、Ⅱ度痔采取保守治療，對于Ⅲ、Ⅳ度痔使用手術療法［2］。Ⅲ~IV度混合痔患者因病情需進行外科手術治療。目前多采用外剝內扎術和吻合器痔上黏膜環切（PPH），前一種方法創面大、肛墊損傷重，術后并發癥多，愈合慢，后一種費用高、手術并發癥嚴重。因此，探討混合痔手術方式逐漸成為肛腸手術的熱點。近年來，隨著科技的發展以及對混合痔疾病發病機制的深入認識，Morinaga等［3］首次提出超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（DGHAL）。據報道，DGHAL是治療痔的安全有效的術式，幾乎無術后大便失禁的風險，減輕了術后疼痛，縮短了愈合時間［4］。本資料將DGHAL術與同期PPH手術治療Ⅲ度混合痔作比較分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例入組標準：（1）根據《痔病診治指南（2006版）》［5］，診斷為Ⅲ度痔瘡：（2）排除肛門狹窄、肛裂、肛竇炎等其他肛門疾患；（3）排除嚴重合并癥（如血液病、心血管疾病、結腸炎等）。收集本院2015年9月至2016年9月手術治療痔病患者60例，其中所有病例均經術后病理確認。隨機分組：對照組30例采用DGHAL術，其中男12例，女18例；平均年齡（37.87±4.725）歲。對照組30例采用吻合器PPH術，其中男16例，女14例，平均年齡（39.60±4.825）歲。兩組患者均經術前常規檢查如血常規、凝血功能、生化常規、心電圖等，術前腸道準備，術后隨訪2周~9個月。所有病例的獲取均取得患者的知情同意，本研究的開展經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 儀器 南京奧珂森電子有限公司生產的AKS 100痔動脈結扎超聲多普勒檢查儀；美國強生公司（Ethicon Endo-surgery）生產的吻合器痔上黏膜環切儀PPH 03；帶光源的多普勒探頭的肛門鏡；透明的環狀肛門擴張器；長持針器；推結器；無損傷線。

1.3 治療方法 DGHAL組：患者取截石位，腰麻后常規行無菌消毒。指檢并擴肛至兩指，將帶有光源的多普勒超聲探頭肛門鏡置入肛管直腸內，清晰顯露肛管上方的齒狀線、內痔痔核及直腸黏膜，將脫垂痔核還納肛內，隨后將探頭置于齒狀線上2~3cm處，從截石位6點肛門正中位置開始，沿肛管直腸縱軸順時針方向緩慢旋轉。于超聲多普勒信號明顯處，通過肛門鏡內的操作窗口，使用0號可吸收線對痔動脈進行“8”字縫合。借助推結器對縫合的血管進行結扎、縫扎4~5次，視痔核肥大程度可縫合2~3處?？p合完畢后使用肛門鏡檢查縫合位置、有無黏膜撕裂及出血。創面予凡士林紗條填塞，手術結束。吻合器PPH對照組：麻醉、體位和消毒同DGHAL組。擴肛4指，置入擴肛器并固定，導入縫合器，于齒狀線上3~4cm處采用2-0絲線行黏膜下層順時針縫合1周穿出，取出縫合器，置入吻合器頭部，收緊縫合線使腸黏膜及黏膜下層固定于吻合器頸部軸上打結，將尾線從吻合器體部邊孔穿出，邊旋轉收緊吻合器邊牽拉尾線，當針進入安全激發區后，打開保險開關，激發吻合器并保持60s，反轉1周，緩慢抽出吻合器，用于紗布填塞吻合口，立即檢查切除的黏膜帶完整性，抽出紗布檢查吻合口出血情況，如有出血，用3-0可吸收線“8”字形縫合止血，拆除擴肛器，手術結束。

1.3 術后處理 術后當天予以半流質飲食，次日開始恢復正常飲食，常規應用抗生素3~5d，每日便后及時換藥。按規定時間術后2周、9個月進行隨訪復查。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、術后早期并發癥及遠期復發治愈等指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組痔病患者基本資料的比較 見表1。

2.2 患者手術及住院情況的比較 見表2。

表2 患者手術及住院情況資料比較（x±s）

2.3 患者術后早期并發癥的比較 見表3。

表3 患者術后早期并發癥比較（n）

2.4 患者術后遠期復發及治愈情況 見表4。

表4 患者術后遠期復發及治愈情況比較（n）

3 討論

混合痔是常見的肛腸外科疾病，發病原因與年齡增長、便秘、腹瀉、妊娠等有關，亦是直腸脫垂和直腸息肉等疾病的主要誘因。內痔是肛墊的支持結構、 靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理性肥大或移位; 混合痔是內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合而成。痔的治療目的重在消除和減輕癥狀。解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應視為治療效果的標準。因此，痔的手術方法的選擇已成為目前臨床研究的重點。

1998年Longo利用PPH治療混合痔證實了肛墊下移理論，在臨床上廣泛應用，成為治療中重度混合痔的新方法。但近年來也逐漸發現該術式存在一定的不足之處。手術原理是將痔上黏膜環狀切除，通過特制管狀吻合器在赤線上2cm以上切除2~4cm直腸黏膜同時吻合，將肛墊重新給懸吊上移固定，不處理脫出的痔核和外痔。PPH 手術并未降低直腸肛管血管叢的供給血流，而僅是將脫垂痔重新復位。同時，PPH手術費用高、 手術創傷大、術后并發癥及復發發生率高。因此，為了獲得更好的治療效果，如何能夠降低并發癥及復發率，消除痔病癥狀，盡可能降低手術創傷成為一個重要問題。

DGHAL與PPH相比其低侵襲性而得到廣泛應用和好評。DGHAL目前報道較為多見的作用機理主要有以下幾個方面：（1）結扎動脈血管后，阻斷進入肛墊的血液，降低肛墊壓力。（2） 結扎后局部引起慢性炎癥，產生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定。（3）結扎對脫垂的肛墊起到直接懸吊、復位作用。（4）由于肛墊的張力降低和復位，創造條件促進結締組織再生，從而促進痔瘡的收縮。Giordano等［6］研究報道，針對超聲多普勒痔動脈結扎術的安全性、有效性和適應證進行了系統回顧，結果顯示具有手術操作簡便，手術時間短，住院時間短，術中出血少及術后恢復快的優勢。近年來“最低侵襲性手術”之理念逐步形成，也加速了各種各樣微創手術的問世［7］，DGHAL手術即是其中之一。其在治療痔病尤其是中度內痔，具有明顯的微創優勢，備受研究關注。

本資料結果表明，DGHAL組的術中出血量、住院費用，較PPH組均顯著減少（P<0.05）；但DGHAL組手術時間、平均住院時間與PPH組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。說明考慮出血量及醫療費用等情況時，DGHAL手術明顯優于PPH組，而針對其手術時間、住院時間，DGHAL手術無明顯優勢。這主要原因可能是手術操作過程中，DGHAL手術對痔動脈及其遠端脫出明顯的內痔痔核從根部及痔體進行“8”字縫扎，并未造成黏膜創面損傷，而PPH手術將痔上黏膜環形切除創面損傷大，造成術中出血量多，費用較高。術后2周，兩組患者早期并發癥情況包括疼痛、尿潴留、輕度肛門失禁、輕度直腸狹窄、便后出血、切口水腫，差異均無統計學意義（P>0.05）。說明DGHAL治療與PPH治療相對術后早期并發癥并無優勢。兩種術式均可在短期內治療痔病。隨訪9個月數據表明PPH組的復發率顯著增加，有10例在術后第9個月出現復發的癥狀，而DGHAL組僅6例復發。最常見的復發癥狀是痔組織的脫垂。可能的原因解釋為：PPH對于脫垂痔的懸吊上提作用基于對直腸黏膜的切除，并未切除痔的本身，而DGHAL術對于痔動脈結扎，阻斷了痔的血供，同時使不能完全萎縮仍可脫出的較大痔體進一步壞死脫落。

［1］ Michalik M,Pawlak M,Bobowicz M,et al.Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy.Wideochir lnne Tech Maloinwazyjne, 2014,9(1):18-23.

［2］ Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, et al. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of perative therapy. Dis Colon Rectum, 1992,35(1):477-481.

［3］ Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Dopplerflowmeter. Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613.

［4］ Giamundo P.Advantages and limits of hemorrhoidal dearteri alization in the treatment of symptomatic hemorrhoids.World J Gastrointest Surg, 2016,8(1):1-4.

［5］ 中華醫學會外科學分會結腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸專業委員會,中國中西醫結合學會結腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

［6］ Giordano P,Overton J,Madeddu F,et al.Transanal hemorrhoidal deartefializmion:a systematic review. Dis Colon Rectum,2009, 52:1665-1671.

［7］ 任東林.DGHAL治療痔病的理論基礎.結直腸肛門外科,2009, 15(5):362-364.

312464 浙江省嵊州市甘霖鎮中心衛生院外科（吳昊）

310009 浙江中醫藥大學附屬杭州第三醫院肛腸科（陶勇）

*通信作者

【Absutract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of Doppler guided haemorrhoidal artery ligation （DGHAL） in treatment of Ⅲhemorrhoids，as with procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）. Methods 60 patients with Ⅲ haemorrhoids treated by our hospital from September 2015 to September 2016 were chosen，and they were divided into PPH group（n=30） and DGHAL group（n=30） according to operation method.The clinical data including operation information，hospitalization time and cost，intraoperative bleeding，the early incidence of postoperative complications，long-term recurrence，cure rate etc. They were compared respectively between two groups. Results The intraoperative blood loss was（6.88±1.08）ml in the DGHAL group，and the hospitalization cost was 8504.24 yuan，which was signif i cantly lower than that in the PPH group［（10.24±1.87）ml，13679.20 yuan］（P<0.05）. The mean time of hospitalization was （6.36±1.06） days in DGHAL group had no difference in PPH group（P>0.05）. After 2 weeks，there was no significant difference between the two groups in the early complications，such as pain，urinary retention，mild anal incontinence，mild rectal stenosis，posterior hematoma and incisional edema，In the long-term follow-up of 9 months，the hemorrhagic prolapse and recurrent hemorrhage in DGHAL group were statistically signif i cant compared with PPH group （P<0.05），while the long-term cure rate of DGHAL 27 cases and PPH group 20 cases were also statistically different （P<0.05）. Conclusion Compared with PPH group in the treatment of Ⅲ hemorrhoids，DGHAL is with minimally invasive，less blood loss，low hospital costs，long-term hemorrhoid recurrence and recurrence rate of bleeding characteristics，it can be recommended as Ⅲ hemorrhoid treatment.